Приложение N 4. Заявление о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ (продлении ордера на производство земляных работ)

Приложение N 4
к Административному регламенту

       Главе города Магнитогорска

       от _______________________________________________________________

                      наименование юридического лица, Ф.И.О.

                    - заявителя (заказчика (застройщика) работ)

       Ф.И.О., должность действующего от имени заявителя ________________

       __________________________________________________________________

       документ, удостоверяющий личность ________________________________

                                 (серия, номер, орган, выдавший документ)

       документ, подтверждающий полномочия действовать от имени заявителя

       __________________________________________________________________

       Почтовый адрес: __________________________________________________

       ИНН ______________________________________________________________

       ОГРН _____________________________________________________________

       контактный телефон _______________________________________________

                                 Заявление

        о предоставлении разрешения на осуществление земляных работ

             (продлении ордера на производство земляных работ)

Прошу продлить ордер на производство земляных работ N ________________ от

"___" __________ 20__ г. до "___" ___________ 20__ г.

Земляные работы не могут быть закончены в установленный срок в связи

с: ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Срок выполнения муниципальной услуги составляет _______ дней.

Я, _____________________________ предупрежден о возможном отказе в приеме

документов,  необходимых для предоставления муниципальной услуги, либо об

отказе в предоставлении муниципальной услуги.

_____________________________________ ________________ __________________

               (Ф.И.О.)                   (подпись)         (дата)