Приложение N 13. Форма заявления о выдаче дубликата ордера на производство земляных работ

Приложение N 13
к Административному регламенту

                             Форма заявления

        о выдаче дубликата ордера на производство земляных работ

            Начальнику управления охраны окружающей среды и

            экологического контроля администрации города

            ___________________________________________________________

            от ________________________________________________________

                        (Ф.И.О. физического лица - заявителя,

                      наименование юридического лица - заявителя)

            ___________________________________________________________

                          (Ф.И.О. представителя, должность)

            ___________________________________________________________

                 (в случае если заявление подается представителем

                  заявителя либо лицом, действующим в интересах

                   юридического лица в соответствии с законом и

                   учредительными документами без доверенности)

            документ, удостоверяющий личность _________________________

            ___________________________________________________________

              (серия, номер, дата выдачи, орган, выдавший документ)

            документ, подтверждающий полномочия представителя

            ___________________________________________________________

            (в случае если заявление подается представителем заявителя)

            ИНН _______________________________________________________

            ОГРН (ОГРИП) ______________________________________________

                      (заполняется юридическим лицом или индивидуальным

                                      предпринимателем)

                               Заявление

     В связи с утратой ордера на производство земляных работ от ____ г.

N _____________, оформленного в связи с необходимостью проведения работ

_______________________________________________________________________

                              (вид работ)

на земельном участке по адресу: _______________________________________

прошу оформить дубликат ордера на производство земляных работ.

_____________________________ __________________ _________________

           (Ф.И.О.)                 (дата)           (подпись)