Приложение N 3. Анкета помощника депутата МО "Гусевский городской округ" (заполняется собственноручно)

Приложение N 3
к Положению о помощнике
депутата окружного Совета
депутатов муниципального образования
"Гусевский городской округ"

Анкета
помощника депутата МО "Гусевский городской округ"
(заполняется собственноручно)

1.	Фамилия _________________________________________________ Имя ______________________________________________________ Отчество __________________________________________________		Место для фотографии
2.	Паспортные данные (серия, номер, кем и когда выдан)
3.	Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4.	Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5.	Домашний адрес (адрес регистрации, адрес фактического проживания)
6.	Номер телефона, адрес электронной почты
7.	Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
8.	Послевузовское профессиональное образование Ученая степень, ученое звание
9.	Место работы с указанием должности и наименования организации/род занятий
10.	Были ли Вы судимы (когда, и за что)
11.	Ограничивались ли Вы в дееспособности (когда, кем)

_____ _______________ 20___ г.	____________________/	_____________________
(Дата)	(подпись)	(ФИО)