Приложение 1. Заявление на выдачу удостоверения члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента социальной политики Чукотского автономного
округа по предоставлению государственной услуги
"Оформление и выдача удостоверений члена семьи
погибшего (умершего) инвалида войны,
участника Великой Отечественной войны
и ветерана боевых действий"

Начальнику Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа

________________________________________

от гражданина ___________________________

_______________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего по адресу: _________________

________________________________________

________________________________________

Контактный телефон:_____________________

СНИЛС: ________________________________

Заявление
на выдачу удостоверения члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий

Я, _______________________________________ _________________________________

(Фамилия, имя, отчество, год рождения)

Проживающий(ая) по адресу:

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Вид документа, удостоверяющего личность:_____________________________________

серия_____________номер______________________выдан__________________ _______

____________________________________________________________________ ________

(когда, кем)

прошу выдать удостоверение члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий, являющееся основанием для предоставления мер социальной поддержки, предусмотренных статьей 21 Федерального закона от 17 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах" на основании следующих документов:

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "статьей 21 Федерального закона от 12 января 1995 года N 5-ФЗ "О ветеранах"

1.__________________________________________________________________ _______

2.__________________________________________________________________ _______

3. ________________________________________________________________________.

4. _________________________________________________________________________

__________________ ____________________

(дата) (подпись)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупреждён.

__________________ ____________________

(дата) (подпись заявителя)

Согласие на обработку персональных данных

Я, ____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя/законного представителя, представителя по доверенности)

___________ N _____________ выдан __________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

____________________________________________________________________ _______

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________

____________________________________________________________________ ______,

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Департаменте социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, _____________________________________________, моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего лица ______________________________________ (фамилия, имя, отчество - последнее при наличии), содержащихся в заявлении, представленных документах к нему (указанных в заявлении).

Согласие дается мной для цели выдачи удостоверения члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, содержащихся в заявлении и предоставленных документах к нему (указанных в заявлении) и которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с представленными персональными данными.

Я ознакомлен(а) с тем, что:

- согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

- в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Департамент социальной политики Чукотского автономного округа вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

- персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа функций, полномочий и обязанностей.

____________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество, подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я,__________________________________________________________________ _,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 20 июня 2013 года N 519 "Об удостоверении члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий", Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа в связи с выдачей удостоверения члена семьи погибшего (умершего) инвалида войны, участника Великой Отечественной войны и ветерана боевых действий.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа (подписать согласие на обработку персональных данных).

(дата)		(подпись)

Расписка

От ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина(ки) ________________________________________:

(фамилия, имя, отчество)

1.__________________________________________________________________ _______;

2.__________________________________________________________________ _______;

3.__________________________________________________________________ _______;

4.__________________________________________________________________ _______.

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ___________________________

Общее количество листов ____________________________________________________

Номер контактного телефона специалиста ______________________________________

Дата приема заявления "___" ________________ 20__ г.

	(подпись специалиста)		(Ф.И.О. специалиста)