Приложение N 2. Представление к поощрению главы администрации Грайворонского городского округа (для граждан)

Приложение N 2

к Положению

о занесении на Доску Почета

Грайворонского городского округа

                       Представление к поощрению

          главы администрации Грайворонского городского округа

                             (для граждан)

1. Фамилия, имя, отчество: ______________________________________________

2. Должность, место работы: _____________________________________________

3. Дата рождения: _______________________________________________________

4. Место рождения: ______________________________________________________

5. Образование: _________________________________________________________

6. Ученая степень, ученое звание:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Какими  государственными  наградами,  ведомственными  знаками  отличия

в труде награжден (а) и даты награждений:

_________________________________________________________________________

8. Виды поощрений _______________________________________________________

9. Домашний адрес _______________________________________________________

10. Общий стаж работы ___________________________________________________

11. Стаж работы в органах местного самоуправления _______________________

Должность руководителя              подпись                        Ф.И.О.