Приложение N 6. Акт проверки органом государственного контроля физического лица

Приложение N 6
к административному регламенту
управления ветеринарии Белгородской области
"Осуществление регионального государственного надзора
в области обращения с животными на территории
Белгородской области в части осуществления надзора
за соблюдением требований к содержанию и использованию животных
(за исключением требований к содержанию и использованию
диких животных, содержащихся или используемых в условиях неволи,
к содержанию и использованию таких животных в зоопарках,
зоосадах, цирках, зоотеатрах, дельфинариях, океанариумах)"

_________________________________________________________________________

             (наименование органа государственного контроля)

________________________                         "__" __________20__ года

(место составления акта)                          (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

                              АКТ ПРОВЕРКИ

           органом государственного контроля физического лица

                               N _________

    По адресу: __________________________________________________________

                              (место проведения проверки)

На основании ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена внеплановая выездная проверка в отношении: _______________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Лицо(а), проводившее проверку: __________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

    должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)

С копией распоряжения (приказа) о проведении проверки ознакомлен(ы):

_________________________________________________________________________

                (фамилия, инициалы, подпись, дата, время)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица, иного

   должностного лица (должностных лиц), присутствовавших при проведении

                        мероприятий по проверке)

    В ходе проведения проверки:

выявлены  нарушения обязательных требований или требований, установленных

муниципальными  правовыми  актами  (с  указанием  положений (нормативных)

правовых актов): ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля

(с указанием реквизитов выданных предписаний): __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

С   актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

получил(а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

 руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя

  юридического лица, индивидуального предпринимателя его уполномоченного

                               представителя)

                                                    "__" ________ 20__ г.

                                                    _____________________

                                                          (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                  проводившего проверку)