Приложение N 2. Акт о невозможности проведения проверки

Приложение N 2
к административному регламенту
управления ветеринарии Белгородской области
"Осуществление регионального государственного надзора
в области обращения с животными на территории
Белгородской области в части осуществления надзора
за соблюдением требований к содержанию и использованию животных
(за исключением требований к содержанию и использованию
диких животных, содержащихся или используемых в условиях неволи,
к содержанию и использованию таких животных в зоопарках,
зоосадах, цирках, зоотеатрах, дельфинариях, океанариумах)"

_________________________________________________________________________

             (наименование органа государственного контроля)

________________________                         "__" __________20__ года

(место составления акта)                          (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

                                   АКТ

                   о невозможности проведения проверки

                                N ________

    При проведении ________________________ выездной проверки в отношении

                    (плановой/внеплановой)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование юридического лица, ИНН/ОГРН, фамилия, имя, отчество

  (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, ИНН/ОГРНИП,

    фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) физического лица)

по адресу: ______________________________________________________________

                            (место проведения проверки)

на основании: ___________________________________________________________

                  (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

уведомленного о проведении проверки: ____________________________________

_________________________________________________________________________

должностными лицами, уполномоченными на проведение проверки:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностных лиц,

             проводящих проверку, занимаемые ими должности)

_________________________________________________________________________

было установлено, что проведение проверки невозможно ввиду:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (отсутствие индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

         представителя, руководителя или иного должностного лица

       юридического лица, фактическое неосуществление деятельности

    юридическим лицом, индивидуальным предпринимателем, иные действия

   (бездействие) индивидуального предпринимателя, его уполномоченного

         представителя, руководителя или иного должностного лица

                 юридического лица, физического лица)

Должностные лица, проводившие проверку:

_____________________________________                    ________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее -                     (подпись, дата)

   при наличии), должностного лица

_____________________________________                    ________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее -                     (подпись, дата)

   при наличии), должностного лица

  Руководитель, должностное лицо

  (уполномоченный представитель)

проверяемого лица, физическое лицо

_____________________________________                    ________________

 (фамилия, имя, отчество (последнее -                     (подпись, дата)

     при наличии), должность

Лица, свидетельствующие фактические обстоятельства (при наличии):

1. ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), паспортные данные,

                           адрес, (подпись, дата))

2. ______________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), паспортные данные,

                           адрес, (подпись, дата))