Приложение

Приложение
к приказу
Министерства социальной
защиты населения Кузбасса
и департамента охраны
здоровья населения
Кемеровской области
от 16 марта 2020 г. N 37/595

"Приложение N 1
к Регламенту
межведомственного
взаимодействия Министерства
социальной защиты населения
Кузбасса и департамента охраны
здоровья населения Кемеровской
области по вопросам доставки лиц
старше 65 лет, проживающих
в сельской местности, в медицинские
организации Кемеровской области
для проведения профилактических
осмотров, включая диспансеризацию,
а также диспансерного наблюдения
лиц, у которых выявлены заболевания
и патологические состояния

Список
лиц старше 65 лет, проживающих в сельской местности, не имеющих противопоказаний для доставки в медицинские организации Кемеровской области и давших согласие на обработку и передачу персональных данных в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также сведений, составляющих врачебную тайну в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

N п/п	Ф.И.О.	Возраст (дата рождения, полных лет)	Адрес места жительства	Способность к самостоятельному передвижению, использование технических средств реабилитации (какие используются)
1	2	3	4	5

Руководитель медицинской организации	_____________________	__________________________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

М.П.

Приложение N 2
к Регламенту
межведомственного
взаимодействия Министерства
социальной защиты населения
Кузбасса и департамента охраны
здоровья населения Кемеровской
области по вопросам доставки лиц
старше 65 лет, проживающих
в сельской местности, в медицинские
организации Кемеровской области
для проведения профилактических
осмотров, включая диспансеризацию,
а также диспансерного наблюдения
лиц, у которых выявлены заболевания
и патологические состояния

График
приема в медицинских организациях Кемеровской области лиц старше 65 лет, проживающих в сельской местности, не имеющих противопоказаний для доставки в медицинские организации Кемеровской области и давших согласие на обработку и передачу персональных данных в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", а также сведений, составляющих врачебную тайну в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

____________________________________________________________

(наименование сельского населенного пункта)

N п/п	Ф.И.О. лица старше 65 лет	Адрес места жительства, контактный номер телефона, адрес электронной почты (при наличии) лица старше 65 лет	Дата доставки лица старше 65 лет в медицинскую организацию Кемеровской области (далее - медицинская организация)	Наименование, адрес медицинской организации (структурного подразделения медицинской организации)	Наименования должностей врачей	Время приема, номер кабинета
1	2	3	4	5	6	7

* Ф.И.О., должность, контактный телефон лица, ответственного за организацию проведения профилактических осмотров, включая диспансеризацию, а также диспансерного наблюдения лиц, у которых выявлены заболевания и патологические состояния, лицам старше 65 лет, проживающим в сельской местности, в медицинской организации: ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

** Ф.И.О., должность, контактный телефон лица, ответственного за доставку лиц старше 65 лет, проживающих в сельской местности, в медицинские организации Кемеровской области, в муниципальной организации социального обслуживания, расположенной на территории Кемеровской области (далее - организация социального обслуживания):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Примечания:

* Заполняется руководителем медицинской организации

** Заполняется руководителем организации социального обслуживания

Руководитель медицинской организации	__________________________________	_______________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

М.П. "___"___________ 20__ г.

Согласовано:

Руководитель организации социального обслуживания	_____________________	_______________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

М.П. "___"_________ 20__ г.

Приложение N 3
к Регламенту
межведомственного
взаимодействия Министерства
социальной защиты населения
Кузбасса и департамента охраны
здоровья населения Кемеровской
области по вопросам доставки лиц
старше 65 лет, проживающих
в сельской местности, в медицинские
организации Кемеровской области
для проведения профилактических
осмотров, включая диспансеризацию,
а также диспансерного наблюдения
лиц, у которых выявлены заболевания
и патологические состояния

Акт
фиксации случая невозможности осуществления доставки лица старше 65 лет, проживающего в сельской местности, в медицинскую организацию Кемеровской области для проведения профилактических осмотров, включая диспансеризацию, а также диспансерного наблюдения лиц, у которых выявлены заболевания и патологические состояния

____________________________________________________________

(наименование муниципальной организации социального обслуживания, расположенной на территории Кемеровской области, осуществляющей доставку лиц старше 65 лет, проживающих в сельской местности, в медицинские организации Кемеровской области для проведения профилактических осмотров, включая диспансеризацию, а также диспансерного наблюдения лиц, у которых выявлены заболевания и патологические состояния (далее - организация социального обслуживания)

1. Ф.И.О. лица старше 65 лет, проживающего в сельской местности, подлежащего доставке в медицинскую организацию Кемеровской области (далее - лицо старше 65 лет) ______________________________________________________.

2. Причины невозможности доставки лица старше 65 лет в медицинскую организацию Кемеровской области для проведения профилактических осмотров, включая диспансеризацию, а также диспансерного наблюдения лиц, у которых выявлены заболевания и патологические состояния (нужное отметить):

	- отказ лица старше 65 лет от доставки в медицинскую организацию Кемеровской области;
	- отсутствие лица старше 65 лет по месту жительства на дату доставки в медицинскую организацию Кемеровской области.

Специалист организации социального обслуживания	_____________________	______________
	(Ф.И.О.)	(подпись)
Лицо старше 65 лет *	_____________________	______________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

Примечание. * Подпись лица старше 65 лет ставится в случае его отказа от доставки в медицинскую организацию Кемеровской области.

Приложение N 4
к Регламенту
межведомственного
взаимодействия Министерства
социальной защиты населения
Кузбасса и департамента охраны
здоровья населения Кемеровской
области по вопросам доставки лиц
старше 65 лет, проживающих
в сельской местности, в медицинские
организации Кемеровской области
для проведения профилактических
осмотров, включая диспансеризацию,
а также диспансерного наблюдения
лиц, у которых выявлены заболевания
и патологические состояния

Отчет
о доставке лиц старше 65 лет, проживающих в сельской местности, в медицинские организации Кемеровской области

_________________________

(отчетный месяц)

____________________________________________________________

(наименование муниципальной организации социального обслуживания, расположенной на территории Кемеровской области, осуществляющей доставку лиц старше 65 лет, проживающих в сельской местности, в медицинские организации Кемеровской области для проведения профилактических осмотров, включая диспансеризацию, а также диспансерного наблюдения лиц, у которых выявлены заболевания и патологические состояния (далее - организация социального обслуживания)

N п/п	Количество выездов для доставки лиц старше 65 лет, проживающих в сельской местности, в медицинские организации Кемеровской области (далее - медицинские организации), единиц	Количество лиц старше 65 лет, проживающих в сельской местности, подлежащих доставке в медицинские организации (в соответствии с информацией медицинской организации), человек	Количество лиц старше 65 лет, проживающих в сельской местности, доставленных в медицинские организации, человек	Количество лиц старше 65 лет, проживающих в сельской местности, отказавшихся от доставки в медицинские организации, отсутствующих по месту жительства на дату доставки в медицинские организации, человек
1	2	3	4	5

Руководитель организации социального обслуживания	_____________________	_______________
	(Ф.И.О.)	(подпись)

М.П.

_______________________________________________

(Ф.И.О., должность, телефон исполнителя)".