Приложение 3. Запрос о расторжении договора найма жилого помещения специализированного жилищного фонда

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение, изменение, расторжение
договоров найма жилых помещений
специализированного жилищного фонда"

                                                                Форма

                           В Администрацию города Челябинска

                           от _______________________________________

                           проживающего по адресу:

                           __________________________________________

                           __________________________________________

                           документ, удостоверяющий личность,

                           ____________ серия ______ номер __________

                           кем и когда выдан документ

                           __________________________________________

                           тел. :___________________________________,

                           электронная почта: _______________________

                              Запрос

     Прошу      расторгнуть   договор    найма    жилого    помещения

специализированного  жилищного  фонда,   расположенного   по  адресу:

г. Челябинск, ул.__________________ дом N _______ квартира N _______.

     Сведения о жилом помещении, занимаемом заявителем:

     Почтовый адрес: _______________________________________________,

характеристика жилого помещения: ___________________________________,

                 (комната, одно-, двух-, трехкомнатная квартира, дом)

общая площадь: ___________ кв. м, основание пользования: ____________

_____________________________________________________________________

                (наименование и реквизиты документа)

     Количество  граждан,   зарегистрированных  по   месту жительства

(пребывания) в данном жилом помещении: ________ человек, в том числе:

N  п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество (указать заявителя, членов семьи и других граждан, совместно зарегистрированных с заявителем)	Дата рождения	Дата регистрации по месту жительства
1.
2.
3.
4.
5.

     Я и члены моей семьи достоверность и полноту  настоящих сведений

подтверждаем. Нам известно   об   ответственности  за  предоставление

заведомо недостоверных сведений.

     При рассмотрении  настоящего запроса даем согласие Администрации

города Челябинска в  соответствии  со  статьями  9,  11  Федерального

закона    от  27.07.2006   N 152-ФЗ     "О  персональных  данных"  на

автоматизированную, а также  без использования средств автоматизации,

обработку наших персональных  данных,  в  том  числе   биометрических

персональных данных (на совершение действий, предусмотренных  пунктом

3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных"), и  проверку  представленных мною (нами) сведений,  а  также

получение документов  и информации  по  межведомственному  запросу  в

соответствии   с  Федеральным  законом   от 27.07.2010  N 210-ФЗ  "Об

организации предоставления  государственных  и  муниципальных услуг",

необходимых для рассмотрения вопроса выдачи  разрешения  на  вселение

нанимателю  в  жилое  помещение   муниципального   жилищного   фонда,

занимаемое     по   договору   социального   найма,   других  граждан

(поднанимателей).

     Согласие   на  обработку  персональных   данных,   в   том числе

биометрических персональных  данных,  даем  на  период  до  истечения

сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих

указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

     Способ получения документа, подтверждающего принятие  решения по

результатам предоставления  муниципальной  услуги,  в  случае  подачи

запроса  о   предоставлении   муниципальной  услуги  через  МФЦ  либо

организацию, осуществляющую функции по  предоставлению  муниципальных

услуг _______________________________________________________________

           (через МФЦ, через организацию, осуществляющую функции

____________________________________________________________________.

                по предоставлению муниципальных услуг

                 или через Комитет - нужное указать)

     Приложение:

     1) копии паспортов (при  их  отсутствии   -   иных  документов),

удостоверяющих личности заявителя и членов его семьи (всех  страниц),

а также подтверждающих гражданство  Российской Федерации заявителя  и

членов его семьи (указать наименование и реквизиты) _________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________;

     2) копия    документа,    удостоверяющего   права   (полномочия)

представителя заявителя, если с заявлением  обращается  представитель

(указать наименование и реквизиты)

____________________________________________________________________;

     3) копия правового  акта  Администрации  города  Челябинска либо

уполномоченного должностного лица  Администрации города  Челябинска о

признании утратившим силу  правового  акта  о  предоставлении  жилого

помещения специализированного жилищного фонда (при наличии)  (указать

реквизиты)

____________________________________________________________________.

Заявитель ________ __________________ "_____" ____________20__ г.

(подпись) (расшифровка подписи)

Члены семьи: _________ _____________________ _________________

             (подпись) (расшифровка подписи) (степень родства)

             _________ _____________________ _________________

             (подпись) (расшифровка подписи) (степень родства)

             _________ _____________________ _________________

             (подпись) (расшифровка подписи) (степень родства)

действующие за несовершеннолетних детей _____________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Подпись законных представителей несовершеннолетних детей

ФИО ___________________________________ подпись _____________________

ФИО ___________________________________ подпись _____________________