Приложение 1. Запрос о заключении договора найма жилого помещения специализированного жилищного фонда

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение, изменение, расторжение
договоров найма жилых помещений
специализированного жилищного фонда"

                                                                Форма

                           В Администрацию города Челябинска

                           от _______________________________________

                           проживающего по адресу:

                           __________________________________________

                           __________________________________________

                           документ, удостоверяющий личность,

                           ____________ серия ______ номер __________

                           кем и когда выдан документ

                           __________________________________________

                           тел. :___________________________________,

                           электронная почта: _______________________

                              Запрос

На основании ________________________________________________________

          (реквизиты правового акта о предоставлении жилого помещения

                     специализированного жилищного фонда)

_____________________________________________________________________

прошу заключить договор найма  жилого  помещения  специализированного

жилищного     фонда,   расположенного   по   адресу:    г. Челябинск,

ул. __________________ дом N ________, квартира N _______

с указанием в качестве членов семьи:

1) _________________________________________________________________;

2) _________________________________________________________________;

3) _________________________________________________________________;

4) _________________________________________________________________.

     Я и члены моей семьи достоверность и  полноту настоящих сведений

подтверждаем.  Нам  известно  об  ответственности  за  предоставление

заведомо недостоверных сведений.

     При рассмотрении настоящего  запроса даем согласие Администрации

города Челябинска в соответствии   со   статьями  9, 11  Федерального

закона     от 27.07.2006    N 152-ФЗ     "О   персональных данных" на

автоматизированную, а также без использования  средств автоматизации,

обработку наших персональных   данных,   в  том  числе биометрических

персональных данных (на  совершение действий, предусмотренных пунктом

3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных"),  и  проверку  представленных мною (нами) сведений,  а также

получение документов и  информации   по  межведомственному  запросу в

соответствии с  Федеральным  законом   от   27.07.2010   N 210-ФЗ "Об

организации   предоставления государственных и муниципальных  услуг",

необходимых для рассмотрения вопроса выдачи  разрешения  на  вселение

нанимателю  в   жилое    помещение   муниципального  жилищного фонда,

занимаемое   по   договору    социального   найма,   других   граждан

(поднанимателей).

     Согласие   на  обработку   персональных  данных,   в  том  числе

биометрических   персональных  данных,  даем  на  период до истечения

сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих

указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

     Способ получения документа, подтверждающего принятие  решения по

результатам предоставления  муниципальной  услуги,  в  случае  подачи

запроса   о   предоставлении   муниципальной услуги  через  МФЦ  либо

организацию, осуществляющую функции по  предоставлению  муниципальных

услуг _______________________________________________________________

           (через МФЦ, через организацию, осуществляющую функции

____________________________________________________________________.

               по предоставлению муниципальных услуг

                или через Комитет - нужное указать)

Приложение:

     1) копии   паспортов  (при  их  отсутствии  -  иные  документы),

удостоверяющие личности заявителя и членов его семьи  (всех страниц),

а также подтверждающие гражданство Российской Федерации  заявителя  и

членов его семьи (указать наименование, реквизиты) __________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________;

     2) копия    документа,    удостоверяющего   права   (полномочия)

представителя заявителя и (или) членов его семьи, если  с  заявлением

обращается представитель (указать наименование, реквизиты) __________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________;

     3) копия правового  акта  Администрации  города  Челябинска либо

уполномоченного  должностного лица Администрации города  Челябинска о

предоставлении жилого  помещения специализированного жилищного  фонда

(указать реквизиты) _________________________________________________

____________________________________________________________________;

Заявитель _________ _____________________   "___" ___________ 20__ г.

          (подпись) (расшифровка подписи)

Члены семьи: _________ _____________________ _________________

             (подпись) (расшифровка подписи) (степень родства)

             _________ _____________________ _________________

             (подпись) (расшифровка подписи) (степень родства)

             _________ _____________________ _________________

             (подпись) (расшифровка подписи) (степень родства)

действующие за несовершеннолетних детей _____________________________

_____________________________________________________________________

     Подпись законных представителей несовершеннолетних детей

ФИО ___________________________________ подпись _____________________

ФИО ___________________________________ подпись _____________________