Приложение 2. Запрос о внесении изменений в договор найма жилого помещения

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Заключение, изменение, расторжение
договоров найма жилых помещений
специализированного жилищного фонда"

                                                                Форма

                           В Администрацию города Челябинска

                           от _______________________________________

                           проживающего по адресу:

                           __________________________________________

                           __________________________________________

                           документ, удостоверяющий личность,

                           ____________ серия ______ номер __________

                           кем и когда выдан документ

                           __________________________________________

                           тел. :___________________________________,

                           электронная почта: _______________________

                              Запрос

На основании ________________________________________________________

                 (реквизиты правового акта о внесении изменения

                         в правовой акт о предоставлении

_____________________________________________________________________

       жилого помещения специализированного жилищного фонда)

прошу   внести   изменение   в   договор   найма   жилого   помещения

специализированного жилищного   фонда,    расположенного  по  адресу:

г. Челябинск, ул. ________________, дом N _______, квартира N ______,

в части _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Сведения о жилом помещении, занимаемом заявителем:

Почтовый адрес: ____________________________________________________,

характеристика жилого помещения: ___________________________________,

                 (комната, одно-, двух-, трехкомнатная квартира, дом)

общая площадь: __________ кв. м, основание пользования: _____________

_____________________________________________________________________

                (наименование и реквизиты документа)

     Количество граждан,   зарегистрированных   по   месту жительства

(пребывания) в данном жилом помещении: ________ человек, в том числе:

N  п/п	Степень родства	Фамилия, имя, отчество (указать заявителя, членов семьи и других граждан, совместно зарегистрированных с заявителем)	Дата рождения	Дата регистрации по месту жительства
1.
2.
3.
4.
5.

     Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих  сведений

подтверждаем. Нам известно  об  ответственности   за   предоставление

заведомо недостоверных сведений.

     При рассмотрении настоящего запроса даем согласие  Администрации

города Челябинска  в  соответствии   со   статьями 9, 11 Федерального

закона    от   27.07.2006   N 152-ФЗ    "О  персональных  данных"  на

автоматизированную, а также без использования средств  автоматизации,

обработку наших  персональных  данных,  в  том  числе  биометрических

персональных данных (на совершение действий, предусмотренных  пунктом

3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных"),  и  проверку  представленных мною (нами) сведений,  а также

получение документов и  информации  по  межведомственному  запросу  в

соответствии   с   Федеральным  законом  от 27.07.2010  N 210-ФЗ  "Об

организации предоставления  государственных  и  муниципальных услуг",

необходимых для рассмотрения вопроса выдачи  разрешения  на  вселение

нанимателю  в  жилое   помещение   муниципального   жилищного  фонда,

занимаемое    по   договору   социального    найма,   других  граждан

(поднанимателей).

     Согласие   на   обработку   персональных  данных,  в  том  числе

биометрических персональных  данных,  даем  на  период  до  истечения

сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих

указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством

Российской Федерации.

     Способ получения документа, подтверждающего принятие  решения по

результатам предоставления  муниципальной  услуги,  в  случае  подачи

запроса   о   предоставлении   муниципальной  услуги через  МФЦ  либо

организацию, осуществляющую функции по  предоставлению  муниципальных

услуг _______________________________________________________________

           (через МФЦ, через организацию, осуществляющую функции

____________________________________________________________________.

                по предоставлению муниципальных услуг

                  или через Комитет - нужное указать)

     Приложение:

     1) копии   паспортов   (при  их  отсутствии  -  иные документы),

удостоверяющие личности заявителя и членов его  семьи (все страницы),

а также подтверждающие гражданство  Российской  Федерации заявителя и

членов его семьи (указать наименование и реквизиты) _________________

____________________________________________________________________;

     2) копии свидетельств о  рождении  на  несовершеннолетних членов

семьи заявителя (указать реквизиты) _________________________________

____________________________________________________________________;

     3) копия     документа,   удостоверяющего   права   (полномочия)

представителя заявителя и (или) членов его семьи, если  с  заявлением

обращается представитель (указать наименование и реквизиты) _________

____________________________________________________________________;

     4) копия правового акта  Администрации  города  Челябинска  либо

уполномоченного должностного  лица Администрации города Челябинска  о

внесении изменения в  правовой  акт о предоставлении жилого помещения

специализированного жилищного фонда (указать реквизиты) _____________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

Заявитель _________ _____________________   "___" ____________20__ г.

          (подпись) (расшифровка подписи)

Члены семьи: _________ _____________________ _________________

             (подпись) (расшифровка подписи) (степень родства)

             _________ _____________________ _________________

             (подпись) (расшифровка подписи) (степень родства)

             _________ _____________________ _________________

             (подпись) (расшифровка подписи) (степень родства)

действующие за несовершеннолетних детей _____________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

     Подпись законных представителей несовершеннолетних детей

ФИО ___________________________________ подпись _____________________

ФИО ___________________________________ подпись _____________________