Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к Административному регламенту

                                                   Директору Департамента

                                            культуры Владимирской области

                                                           А.М. Бирюковой

                                   от __________________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                           зарегистрированного по адресу:

                                   ______________________________________

                                      (адрес регистрации указывается с

                                               почтовым индексом)

                                   ______________________________________

                                   тел. _________________________________

                                Согласие

                     на обработку персональных данных

    Я, _________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии со ст. 9 Федерального     закона   от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О персональных данных", в целях   оказания единовременной   материальной

помощи, даю согласие

    Департаменту культуры Владимирской области, расположенному по адресу:

г. Владимир, ул. Музейная, д. 3, на    автоматизированную,   а также  без

использования средств автоматизации обработку моих персональных   данных,

а именно на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение

(обновление,      изменение),     извлечение,   использование,   передачу

(распространение, предоставление, доступ), обезличивание,   блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

    Перечень моих персональных  данных,     на обработку    которых я даю

согласие:

- фамилия, имя, отчество;

- пол, возраст;

- дата и место рождения;

- паспортные данные;

- адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания;

- номер телефона (домашний, мобильный);

- семейное положение, сведения о составе семьи, сведения о доходах членов

семьи, которые могут понадобиться для предоставления  мне    материальной

помощи;

- сведения о трудовом стаже;

- медицинские документы, заключения, справки;

- данные пенсионного удостоверения, документы о размере пенсии;

- СНИЛС;

    Настоящее согласие действует со дня его подписания до окончания срока

хранения полного пакета    документов      (необходимых для    исполнения

государственной услуги) согласно действующему законодательству или до дня

отзыва в письменной форме.

______________________ _____________________

     (дата)                   (подпись)