Приложение N 1. Регламент проведения ГУ ТФОМС Республики Коми реэкспертиз

Приложение N 1
к приказу ГУ ТФОМС
Республики Коми
от 19.06.2020 N 319о

Регламент
проведения ГУ ТФОМС Республики Коми реэкспертиз

1. Общие положения

1.1. Настоящий Регламент проведения ГУ ТФОМС Республики Коми реэкспертиз (далее - Регламент) разработан на основании Федерального закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" и в соответствии с Порядком организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённым приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 г. N 36 (далее - Порядок организации и проведения контроля).

1.2. Настоящий Регламент разработан в целях осуществления ГУ ТФОМС Республики Коми контроля за деятельностью страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Коми, путем проведения повторных экспертиз (реэкспертиз) и определяет порядок осуществления проверки обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи, и контроля деятельности отдельных специалистов - экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

2. Основные понятия и используемые сокращения

ФФОМС - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;

Приказ ФФОМС N 36 - приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 г. N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию";

Порядок организации и проведения контроля - Порядок организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 г. N 36;

СМО - страховая медицинская организация;

МО - медицинская организация;

ОМС - обязательное медицинское страхование;

МЭЭ - медико-экономическая экспертиза;

ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи;

Реэкспертиза - повторная медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи, проводимая другим специалистом - экспертом или другим экспертом качества медицинской помощи, включённым в Территориальный и/или Единый реестры экспертов качества медицинской помощи, с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи, и контроля деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Эксперт КМП - эксперт качества медицинской помощи;

Отдел организации ОМС - отдел организации обязательного медицинского страхования ГУ ТФОМС Республики Коми;

Отдел ИТ - отдел информационных технологий ГУ ТФОМС Республики Коми;

Комиссия - Комиссия по рассмотрению результатов реэкспертиз;

Акт реэкспертизы - результат повторной МЭЭ/ЭКМП, оформленный специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи по утверждённой приказом ФФОМС N 36 форме.

3. Задачи реэкспертизы

3.1. Задачами реэкспертизы являются:

- проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего МЭЭ/ЭКМП;

- контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

3.2. Реэкспертиза проводится в случаях:

- проведения ГУ ТФОМС Республики Коми документальной проверки соблюдения СМО законодательства в сфере обязательного медицинского страхования;

- выявления нарушений при организации СМО контроля;

- наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении;

- поступления претензии от МО, не урегулированной со СМО;

- поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.

3.3. Организация реэкспертизы проводится на основании приказа директора ГУ ТФОМС Республики Коми.

3.4. Реэкспертиза по результатам МЭЭ проводится специалистами - экспертами ГУ ТФОМС Республики Коми и/или его филиала.

3.5. Реэкспертиза по результатам экспертизы качества медицинской помощи проводится экспертами качества медицинской помощи, соответствующими требованиям п. 104 Порядка организации и проведения контроля, включёнными в Территориальный и/или Единый реестры экспертов качества медицинской помощи. Привлечение к проведению реэкспертизы экспертов качества медицинской помощи, включённых в Территориальный и/или Единый реестры экспертов качества медицинской помощи, осуществляется на основании заключенного договора на проведение экспертизы качества медицинской помощи.

4. Порядок проведения реэкспертизы ГУ ТФОМС Республики Коми

4.1. Отдел организации ОМС:

4.1.1. Ежеквартально, на основании анализа форм периодичной отчетности, представляемой СМО, в срок до 10 числа второго месяца, следующего за отчетным кварталом, формирует план проведения реэкспертиз.

4.1.2. Планирует количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, согласно п. 60 Порядка организации и проведения контроля.

4.1.3. В течение календарного года реэкспертиза проводится по принятым всеми СМО к оплате случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях.

4.1.4. Уведомляет СМО и МО о проведении реэкспертизы не позднее, чем за 5 рабочих дней до её начала по форме согласно Приложению 1 к настоящему Регламенту.

4.1.5. Формирует задание для проведения реэкспертизы по всем видам медицинской помощи на основании представленных от СМО актов МЭЭ и/или ЭКМП, а также выборки из реестра счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам, сформированной СМО и Отделом ИТ по запросу Отдела организации ОМС.

4.1.5.1. При формировании задания:

- учитывает планы экспертного контроля СМО, отчётные формы, иные критерии, способствующие повышению эффективности реэкспертизы;

- может включать в задание случаи оказания медицинской помощи, не подвергнутые экспертизе СМО, но требующие проведения экспертизы при необходимости;

- принимает во внимание, что количество случаев реэкспертизы, осуществленных в рамках контрольно-ревизионных проверок, проведённых в соответствии с приказами ГУ ТФОМС Республики Коми, включается в установленный настоящим Регламентом объём реэкспертиз.

4.1.6. Готовит проект приказа ГУ ТФОМС Республики Коми о проведении реэкспертизы в соответствующей СМО, который включает в себя:

- задание на проведение реэкспертизы по видам медицинской помощи в разрезе медицинских организаций;

- сроки проведения реэкспертизы;

- указание на ответственных лиц за организацию реэкспертизы из числа специалистов-экспертов ГУ ТФОМС Республики Коми.

4.1.7. Организует привлечение экспертов качества медицинской помощи, включённых в Территориальный и/или Единый реестры экспертов качества медицинской помощи, для проведения повторной ЭКМП на договорной основе;

- готовит проект договора подряда на проведение ЭКМП;

- готовит поручение на проведение реэкспертизы по форме, утверждённой приказом ГУ ТФОМС Республики Коми от 10.02.2012 N 68/о;

- оформляет