Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Коми от 19 июня 2020 г. N 319о "О координации взаимодействия субъектов контроля на территории Республики Коми" (с изменениями и дополнениями) (документ не действует)
- Приложение N 1. Регламент проведения ГУ ТФОМС Республики Коми реэкспертиз
- Приложение N 2. Заявка на медицинскую документацию Реестр случаев для проведения реэкспертизы в медицинской организации
Приложение N 2. Заявка на медицинскую документацию Реестр случаев для проведения реэкспертизы в медицинской организации
Приложение N 2
к Регламенту проведения ГУ ТФОМС
Республики Коми реэкспертиз
Заявка
на медицинскую документацию Реестр случаев для проведения реэкспертизы в медицинской организации ________________________________________
(наименование)
|
N п/п |
Ф.И.О. застрахованного |
Полис ОМС |
N медицинской карты |
Дата начала лечения |
Дата окончания лечения |
Адрес застрахованного или отделение МО |
Код МКБ-10 |
|
1. |
|
|
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
|
|
4. |
|
|
|
|
|
|
|