Приложение N 2. Порядок рассмотрения разногласий между медицинской организацией и страховой медицинской организацией по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

Приложение N 2
к приказу ГУ ТФОМС
Республики Коми
от 19.06.2020 N 319о

Порядок
рассмотрения разногласий между медицинской организацией и страховой медицинской организацией по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию
(далее - Порядок)

1. Общие положения

1.1. Настоящий Порядок разработан в соответствии со статьёй 42 Федерального закона от 29.11.2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", разделом XI "Обжалование медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля" Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утверждённого приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 г. N 36 (далее - Порядок организации и проведения контроля).

1.2. Настоящий Порядок разработан в целях оптимизации процедуры рассмотрения разногласий между медицинской организацией и страховой медицинской организацией по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС.

2. Основные понятия и используемые сокращения

ФФОМС - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования;

Приказ ФФОМС N 36 - приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 г. N 36 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию";

Порядок организации и проведения контроля - Порядок организации и проведения контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 г. N 36;

СМО - страховая медицинская организация;

МО - медицинская организация;

ОМС - обязательное медицинское страхование;

МЭК - медико-экономический контроль;

МЭЭ - медико-экономическая экспертиза;

ЭКМП - экспертиза качества медицинской помощи;

Реэкспертиза - повторная медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи, проводимая другим специалистом - экспертом или другим экспертом качества медицинской помощи, включённым в Территориальный и/или Единый реестры экспертов качества медицинской помощи, с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи, и контроля деятельности отдельных специалистов - экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Эксперт КМП - эксперт качества медицинской помощи;

Отдел организации ОМС - отдел организации обязательного медицинского страхования ГУ ТФОМС Республики Коми;

Отдел ИТ - отдел информационных технологий ГУ ТФОМС Республики Коми;

Комиссия - Комиссия по рассмотрению результатов реэкспертиз;

Акт реэкспертизы - результат повторной МЭЭ/ЭКМП, оформленный специалистом-экспертом по утверждённой приказом ФФОМС N 36 форме.

3. Порядок рассмотрения разногласий между медицинской организацией и страховой медицинской организацией по результатам контроля объёмов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию

3.1. Разногласия, возникающие в ходе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию между медицинской организацией и страховой медицинской организацией, урегулируются путем направления в СМО протокола разногласий.

При несогласии МО с результатами экспертизы, акт, подписанный с возражениями, возвращается в СМО в течение 15 рабочих дней после получения акта экспертизы с протоколом разногласий, мотивированных по каждому оспариваемому случаю.

СМО рассматривает протокол разногласий в течение 10 рабочих дней с момента его получения и направляет в МО результаты рассмотрения протокола (результаты урегулирования разногласий).

В случае не направления медицинской организацией протокола разногласий в срок, медицинская организация вправе оспорить результаты контроля исключительно в судебном порядке.

3.2. При несогласии медицинской организации с результатами урегулирования, МО вправе направить претензию в ГУ ТФОМС Республики Коми в течение 15 рабочих дней со дня получения результатов рассмотрения протокола разногласий.

Претензия оформляется в письменном виде на официальном бланке МО по форме, согласно приложению 7 к Порядку организации и проведения контроля, подписывается руководителем МО или лицом, его замещающим, и направляется вместе с необходимыми материалами в ГУ ТФОМС Республики Коми.

К претензии в обязательном порядке прилагаются:

- обоснование претензии,

- перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю,

- материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности,

- материалы ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности (при наличии),

- копия решения СМО по рассмотрению разногласий с медицинской организацией по результатам контроля,

- копия оспариваемого акта контроля (в случае если оспаривается акт ЭКМП, предоставляется также копия экспертного заключения),

- копии документов, подтверждающие дату получения результатов рассмотрения протокола разногласий от СМО.

МО информирует в письменном виде СМО о направлении претензии в ГУ ТФОМС Республики Коми.

3.3. ГУ ТФОМС Республики Коми в течение 30 рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от МО документы и в случае надлежащего оформления претензии и предоставления всех необходимых материалов принимает решение о проведении реэкспертизы.

В случае если претензия подана по истечении 15 рабочих дней со дня получения от СМО результатов рассмотрения протокола разногласий, в МО направляется уведомление об отклонении претензии от рассмотрения.

3.4. В случае поступления претензии МО на заключения специалисто