Приложение N 3. Заявка о включении сведений о месте (площадке) накопления твёрдых коммунальных отходов в реестр

Приложение N 3
к Порядку создания мест (площадок)
накопления твердых коммунальных отходов
на территории Тербунского муниципального района

Главе администрации
Тербунского муниципального района
______________________________
______________________________
______________________________

Заявка
о включении сведений о месте (площадке) накопления твёрдых коммунальных отходов в реестр

Прошу включить в Реестр мест (площадок) накопления твёрдых коммунальных отходов на территории _______ сельского поселения Тербунского муниципального района Липецкой области место (площадку) накопления твёрдых коммунальных отходов:

1. Данные о нахождении места (площадки) накопления ТКО:

1.1. Адрес:_______________________________________________________

1.2. Географические координаты:___________________________________

2. Данные о технических характеристиках места (площадки) накопления ТКО:

2.1. покрытие: ____________________________________________________

2.2. площадь:____________________________________________________

2.3. количество размещенных и планируемых к размещению контейнеров и бункеров с указанием их объема:

______________________________________

3. Данные о собственнике места (площадки) накопления ТКО:

3.1. для юридических лиц:

- полное наименование: _________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРЮЛ: _______________________________________

- фактический адрес: ___________________________________________

3.2. для индивидуальных предпринимателей:

- Ф.И.О.: ______________________________________________________

- ОГРН записи в ЕГРИП: ________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства: __________________________

3.3. для физических лиц:

- Ф.И.О.: ______________________________________________________

- серия, номер и дата выдачи паспорта или иного документа, удостоверяющего личность: __________________________________________

- адрес регистрации по месту жительства: __________________________

- контактные данные: ___________________________________________

4. Данные об источниках образования ТКО, которые складируются в месте (на площадке) накопления ТКО:

4.1. сведения об одном или нескольких объектах капитального строительства, территории (части территории) поселения, при осуществлении деятельности на которых у физических и юридических лиц образуются ТКО, складируемые в соответствующем месте (на площадке) накопления ТКО:

__________________________________.

К заявке прилагается:

1. Схема размещения места (площадки) накопления ТКО на карте.

Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов, а также дает согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом N 210-ФЗ от 27.07.2010 г. "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".

Заявитель:

"___" ___________ 20__ года _________________/ __________/