Приложение N 3. Донесение о дорожно-транспортном происшествии на автомобильной дороге общего пользования федерального значения (ДТП с тяжкими последствиями (погибло 5 и более человек, пострадало 10 (в том числе погибшие) и более человек, пострадало 10 и более автотранспортных единиц), иных ДТП, возможной причиной которых могут являться неудовлетворительные дорожные условия)

Приложение N 3
к Положению о представлении информации о
состоянии автомобильных дорог общего
пользования федерального значения,
дорожно-транспортных происшествиях,
нештатных и чрезвычайных ситуациях на
них, утвержденному распоряжением
Федерального дорожного агентства
от 18 апреля 2018 г. N 1234-р

Донесение о дорожно-транспортном происшествии
на автомобильной дороге общего пользования федерального значения
(ДТП с тяжкими последствиями (погибло 5 и более человек, пострадало 10 (в том числе погибшие) и более человек, пострадало 10 и более автотранспортных единиц), иных ДТП, возможной причиной которых могут являться неудовлетворительные дорожные условия)

Дата и время (местное/мск) ДТП	Код ДТП	(ДТП-Т)
		(ДТП-ДУ)
		(ДТП-М)

Место совершения ДТП
Наименование автомобильной дороги	Участок дороги (км ___ + ___)	Субъект РФ, ближайший населённый пункт
Описание ДТП (вид, причина, участники)
Характеристика участка автомобильной дороги, погодные условия
Наличие ограничения (перерыва) движения вследствие ДТП
Влияние дорожных условий на ДТП, причиной которых могут являться неудовлетворительные дорожные условия

Последствия ДТП
Погибло (в т.ч. дети)	Ранено (в т.ч. дети)	Ущерб, нанесённый автомобильной дороге

Претензии к дорожным органам
Есть	Нет
Содержание претензии

Меры, принятые для устранения последствий ДТП

Донесение подготовил: дежурный диспетчер ___________ ____________________

                                          (подпись)     (расшифровка)