Приложение 1. Заявка на получение наркотических средств и психотропных веществ на 2021 г.

Приложение 1
к Порядку оформления и
представления заявки на
наркотические средства и
психотропные вещества
медицинскими / фармацевтическими
организациями Республики Крым всех форм
собственности на 2021 год, утвержденному
приказом Министерства здравоохранения
Республики Крым
от 17 июля 2020 г. N 1698

                                 Заявка

 на получение наркотических средств и психотропных веществ на 2021 г.

_____________________________________________________________________

                (наименование уполномоченной организации)

ИНН__________________________________________________________________

          (идентификационный номер уполномоченной организации)

ОГРН_________________________________________________________________

             (основной государственный регистрационный номер

                       уполномоченной организации)

_____________________________________________________________________

              (место нахождения уполномоченной организации)

_____________________________________________________________________

   (телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченной организации)

Лицензия_____________________________________________________________

      (номер и срок действия лицензии на деятельность, связанную с

     оборотом наркотических средств и психотропных веществ с правом

              их распределения, уполномоченной организации)

Наркотические средства и психотропные вещества		Единица измерения	Количество на стационарный сегмент	Количество на амбулаторный сегмент
наименование	форма выпуска, дозировка, количество единиц лекарственной формы в упаковке
1	2	3	4	5

Руководитель

Юридического лица    _______________________ ________________

                       (фамилия, инициалы)       (подпись)

                                   МП

Должностное лицо,

ответственное

за заполнение формы _______________ __________________ ____________

                       (должность)  (фамилия, инициалы)  (подпись)

__________________ __________

 (номер телефона)    (дата)