Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления на территории муниципального
образования "Город Мичуринск Тамбовской
области - городской округ" муниципальной
услуги "Предоставление жилого помещения
по договору социального найма"

                                                  Главе города Мичуринска

                                                  Тамбовской области

                                                  _______________________

                                                         (Ф.И.О.)

                                                  _______________________

                                                  _______________________

                                                      адрес регистрации

                                                  тел. __________________

                                                  адрес электронной почты

                                                  Заявление

Я, __________________________________________________, прошу предоставить

                       (Ф.И.О.)

жилое помещение по договору социального найма жилого помещения, состав

семьи *:

Ф.И.О.	Степень родства	Дата рождения

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Согласен(на) на обработку персональных данных.

"___" _________________ 20 __г.                   _______________________

                                                        (подпись)

     *  Заявитель  несет  ответственность  за  достоверность  сведений  о

лицах,  зарегистрированных  совместно  с  ним  по  месту  его постоянного

жительства.  Если  заявитель  указал  в заявлении в качестве членов своей

семьи  не  всех  граждан, зарегистрированных совместно с ним по месту его

постоянного  жительства,  он обязан представить документы, подтверждающие

правовые   основания  проживания  в  этом  жилом  помещении  граждан,  не

указанных в заявлении.