Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления на территории муниципального
образования "Город Мичуринск Тамбовской
области - городской округ" муниципальной
услуги "Предоставление жилого помещения
по договору социального найма"

                                     Главе  города  Мичуринска Тамбовской

                                     области

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                              адрес регистрации

                                     тел.

                                     ____________________________________

                                         адрес электронной почты

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,_______________________________________________________________________

                             (Ф.И.О.)

в связи с _________________________________________________________ прошу

заключить со мной соглашение к договору социального найма жилого

помещения от _________________ N _____________, расположенного по адресу:

________________________________________________________________________,

о его расторжении.

Лица, зарегистрированные в жилом помещении *:

Ф.И.О.	Степень родства	Дата рождения

Согласие  совместно  проживающих с нанимателем членов семьи на заключение

(расторжение) указанного договора:

Данные о членах семьи заявителя			Данные паспорта			Подпись
Ф.И.О.	Степень родства	Дата рождения	Номер	Дата выдачи	Кем выдан

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Согласен(на) обработку персональных данных

"____" ______________ 20__ г. _________________________/ ________________

                                                  (подпись)