Приложение N 1. Заявление о выплате вознаграждения

Приложение N 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по принятию решения о выплате
денежного вознаграждения за добровольно сданное
незаконно хранящееся или найденное оружие, боевые
припасы, патроны к оружию, взрывные устройства
и взрывчатые вещества

                              В _________________________________________

                                    (наименование органа местного

                               самоуправления муниципального образования)

                              от

                              ___________________________________________

                              ______________________ (далее - заявитель).

                              (фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

                               регистрацию по месту жительства, телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                         о выплате вознаграждения

      Прошу Вас произвести выплату денежного  вознаграждения  за  сданное

 мною ___________________________________________________________________

    (оружия, его основных частей, боевых припасов, патронов к оружию,

 ________________________________________________________________________

                 взрывчатых веществ и взрывных устройств)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

      К заявлению прилагаются следующие документы:

      1) Документы, удостоверяющие личность;

      2) Документ, подтверждающий полномочия представителя (если от имени

 заявителя действует представитель);

      3) Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе;

      4) Квитанция о приеме оружия, боевых припасов, патронов  к  оружию,

 взрывных устройств и взрывчатых веществ.

      5) Реквизиты банка для перечисления денежных средств.

 _______________  _______________  ______________________________________

      (дата)         (подпись)                      (Ф.И.О.)

      Подтверждаю свое согласие, а также  согласие  представляемого  мною

 лица на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

 хранение,    уточнение    (обновление,    изменение),     использование,

 распространение (в том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

 уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых  для

 обработки персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

 услуги), в том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

 решений на их основе органом  предоставляющим  муниципальную   услугу, в

 целях предоставления муниципальной услуги.

      Настоящим   подтверждаю:   сведения,   включенные   в    заявление,

 относящиеся к  моей  личности  и  представляемому  мною  лицу,   а также

 внесенные  мною  ниже,   достоверны.   Документы   (копии   документов),

 приложенные  к  заявлению,  соответствуют   требованиям,   установленным

 законодательством  Российской   Федерации,   на   момент   представления

 заявления эти документы действительны и содержат достоверные сведения.

      Даю  свое  согласие  на  участие  в  опросе  по     оценке качества

 предоставленной мне муниципальной услуги по телефону: _________________.

 _______________  _______________  ______________________________________

      (дата)         (подпись)                      (Ф.И.О.)