Приложение N 2. Акт проверки физического лица органом муниципального контроля

Приложение N 2
к регламенту

                       Форма акта проверки

                       Акт проверки N _______

         физического лица органом муниципального контроля

                                           "____" ______________ 20___ г.

     По адресу: _________________________________________________________

                              (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена проверка в отношении: ____________________________________

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)

     Продолжительность проверки _________________________________________

     Акт составлен: _____________________________________________________

                       (наименование органа муниципального контроля)

     С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) __________________________

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии), подписи, дата, время)

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность должностного лица

   (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения

    к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указывается

    фамилии, имена, отчества (при наличии), должности экспертов и/или

                    наименование экспертных организаций)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

_________________________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)

     В ходе проведения проверки:

     -  выявлены   нарушения   обязательных   требований,   установленных

законодательством  Российской  Федерации  и  (или)  Саратовской  области:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     - выявлены  факты  невыполнения  предписаний  органа  муниципального

контроля: _______________________________________________________________

                    (с указанием реквизитов выданных предписаний):

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

- нарушений не выявлено: _______________________________________________.

     Прилагаемые документы: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

"___" ________________ 20____ г.                  _______________________

                                                         (подпись)

Отметка об отказе от ознакомления с актом проверки:

___________________________________________________

       (подпись уполномоченного должностного

         лица (лиц), проводившего проверку)