Приложение. Образец заполнения заявления о предоставлении строительных и отделочных материалов для строительства индивидуального жилого дома

Приложение

к Технологической схеме

предоставления агентством по развитию северных

территорий и поддержке коренных малочисленных народов

Красноярского края государственной услуги по предоставлению

оленеводам, охотникам (рыбакам) промысловым, охотникам

(рыбакам) сезонным из числа коренных малочисленных народов

Российской Федерации, проживающим в Туруханском районе

Красноярского края, охотникам (рыбакам) сезонным из числа

коренных малочисленных народов Российской Федерации,

проживающим в Енисейском, Северо-Енисейском районах

и Тюхтетском муниципальном округе Красноярского края,

строительных и отделочных материалов

для строительства индивидуального жилого дома

Образец заполнения заявления
о предоставлении строительных и отделочных материалов для строительства индивидуального жилого дома

                                       Руководителю агентства по развитию

                                       северных территорий и поддержке

                                       коренных малочисленных народов

                                       Красноярского края

                                       В.В. Званцеву

                                       (И.О. Фамилия)

                            Заявление

        о предоставлении строительных и отделочных материалов

           для строительства индивидуального жилого дома

     1. Сведения о Заявителе:      Иванов Иван Иванович,

                                  (фамилия, имя, отчество)

000000, Красноярский край, Туруханский район, с.Фарково, ул.Петровского,

д.21, 8(ххх)ххх-хх-хх

           (почтовый адрес места жительства, телефон)

Паспорт серия 00 00 N 000000, 10.10.2014 г., выдан ОВД Туруханского

района Красноярского края

     (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,

                серия и номер, кем и когда выдан)

хххххххххххх, выдан налоговым органом, 10.10.2014

     (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

10.10.1980, с.Фарково, Туруханский район, Красноярского края,

     (дата рождения, место рождения)

     2. Прошу предоставить мне в расчете (нужное отметить знаком "V"):

V

на семью заявителя (лица, связанные родством (супруг (супруга), родители, дети, усыновители, усыновленные, бабушка, дедушка, внуки, полнородные или неполнородные братья, сестры, тети, дяди, племянники) и (или) свойством (отец (мать) мужа (жены, детей), муж дочери (сестры), жена сына (брата), отчим (мачеха), пасынок (падчерица), сестра (брат) мужа (жены), совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство (далее - лица, относящиеся к семье заявителя)

на одного одиноко проживающего заявителя

     строительные    и    отделочные    материалы    для    строительства

индивидуального  жилого дома (далее - строительные материалы) в следующем

количестве (нужное отметить знаком "V" с указанием количества):

	Доска необрезная 25 мм (ширина 200 мм)	куб. м
V	Доска обрезная 50 x 180 мм	куб. м
	Доска половая шпунтованная 36 мм	куб. м
	Гипсокартон 12,5 мм	лист
	Профнастил кровельный	кв. м
	Рубероид кровельный	рулон
	Гвоздь строительный 5 x 150	кг
	Гвоздь строительный 4 x 120	кг
	Гвоздь строительный 3 x 80	кг
	Окна ПВХ с комплектацией (3-камерное, подоконник 150 мм, отлив, наружный уголок) 2-створчатые с 1 поворотной откидной створкой 1300 мм x 1400 мм	шт.
	Окна ПВХ с комплектацией (3-камерное, подоконник 150 мм, отлив, наружный уголок) 3-створчатые с 1 поворотной откидной створкой 2010 мм x 1400 мм	шт.
	Пена монтажная всесезонная	баллон
	Дверь металлическая утепленная	шт.
	Кирпич огнеупорный	шт.
	Пакля	кг
	Эмаль белая	кг
	Эмаль д/пола желто-коричневая	кг
	Олифа	кг
	Цемент	кг
	ДВП	лист
	Литье печное (плита для очага, дверка для топки, дверка вычистки поддувала, задвижка печная, колосники 2 шт.)	комплект
	Кабель ВВГп 2 x 1,5	пог. м
	Кабель ВВГнг-п 2 x 2,5	пог. м
	Коробка распр. откр. пр.	шт.
	Выключатель	шт.
	Патрон Е27Н12П	шт.
	Розетка открытой установки, двухместная	шт.
	Счетчик по учету электроэнергии	шт.

     3.  Настоящим подтверждаю, что мной в настоящее время осуществляется

строительство  индивидуального  жилого дома, фотографии сруба прилагаются

на 12 л. в 1 экз.

     Право  на  земельный участок (кадастровый (условный) номер ХХХ ХХХХХ

ХХХХ),  на  котором  осуществляется  строительство индивидуального жилого

дома (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

V	зарегистрировано в едином государственном реестре недвижимости
	не зарегистрировано в едином государственном реестре недвижимости, правоустанавливающим документов является _________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

     4.  Сведения  о  лицах, совместно проживающих с заявителем (фамилия,

имя, отчество (при наличии), степень родства (свойства) с заявителем)(1):

     Степанова Нина Андреевна, мать;

     Иванова Наталья Сергеевна, жена

     5.  К  настоящему  заявлению  прилагаю  следующие  документы (нужное

отметить знаком "V"):

V	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность заявителя
	копию решения суда об установлении факта проживания заявителя на территории Туруханского, Северо-Енисейского, Енисейского или Тюхтетского района Красноярского края (представляется в случае, если заявитель не зарегистрирован по месту жительства на территории Туруханского, Северо-Енисейского, Енисейского или Тюхтетского района Красноярского края)
	копию документа, подтверждающего принадлежность заявителя к коренным малочисленным народам Российской Федерации (далее - КМН) (свидетельства о рождении или свидетельства о заключении брака при наличии в нем сведений о национальности), или письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель принадлежит к КМН (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)
	письмо органа местного самоуправления муниципального образования Красноярского края, на территории которого проживает заявитель, содержащее сведения о том, что заявитель постоянно проживает вне населенного пункта в местах традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности КМН, постоянно ведет традиционный образ жизни, занимается оленеводством (с указанием количества поголовья оленей заявителя), либо постоянно проживает вне населенного пункта в местах традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности КМН, постоянно ведет традиционный образ жизни, для него деятельность по осуществлению охоты в целях обеспечения ведения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации (далее - охота) и (или) рыболовства в целях обеспечения ведения традиционного образа жизни и осуществления традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера, Сибири и Дальнего Востока Российской Федерации (далее - рыболовство) является постоянным и основным источником средств к существованию, либо постоянно проживает в границах населенного пункта в местах традиционного проживания и традиционной хозяйственной деятельности КМН, для него деятельность по осуществлению охоты и (или) рыболовства носит сезонный характер и является основным источником средств к существованию (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)
	копии решений суда об установлении факта проживания лиц, относящихся к семье заявителя, на территории Туруханского, Северо-Енисейского, Енисейского или Тюхтетского района Красноярского края (представляется в случае, если лица, относящиеся к семье заявителя, не зарегистрированы по месту жительства на территории Туруханского, Северо-Енисейского, Енисейского или Тюхтетского района Красноярского края)
	выписку из книги учета граждан, нуждающихся в жилых помещениях по договору социального найма, и копию решения органа местного самоуправления о принятии на учет заявителя и членов его семьи в качестве нуждающихся в жилых помещениях с указанием основания и даты такого признания (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)
	копию правоустанавливающего документа на земельный участок или выписку из единого государственного реестра недвижимости (представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя в случае, если право на земельный участок зарегистрировано в едином государственном реестре недвижимости)
	фотодокументальное подтверждение возведенного (наличие сруба) индивидуального жилого дома на момент подачи заявления
	копию трудовой книжки заявителя (при наличии)
	копию паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность представителя заявителя, и копию документа, подтверждающего полномочия представителя на осуществление действий от имени заявителя (в случае представления документов уполномоченным представителем заявителя)
	копию страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования заявителя или иного документа, подтверждающего регистрацию в системе индивидуального персонифицированного учета (при наличии такой регистрации, представляется по собственной инициативе заявителя или его уполномоченного представителя)

     6.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

заявителю   индивидуального  лицевого  счета  в  системе  индивидуального

(персонифицированного)  учета  (нужное  отметить  знаком  "V" с указанием

реквизитов):

V	в отношении заявителя открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером ххх-ххх-ххх хх (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении заявителя не открыт индивидуальный лицевой счет

     7.  В  случае  представления  заявления  с документами в электронной

форме   уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления  с

документами    в  случае  несоблюдения  установленных  условий  признания

подлинности  простой  электронной  подписи или действительности усиленной

квалифицированной    электронной    подписи,   с  использованием  которой

подписаны    заявление  и  (или)  документы,  прошу  направить  на  адрес

электронной почты(2): mymail@ mail.ku

     8.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами    (за    исключением   уведомления  об  отказе  в  приеме  к

рассмотрению  заявления с документами в случае несоблюдения установленных

условий    признания    подлинности    простой  электронной  подписи  или

действительности   усиленной  квалифицированной  электронной  подписи,  с

использованием    которой  подписаны  заявление  и  (или)  документы),  о

принятом  решении  о предоставлении строительных материалов или об отказе

в  предоставлении  строительных  материалов, уведомление об исключении из

реестра  заявителей, в отношении которых принято решение о предоставлении

строительных    материалов,    уведомление  о  возврате  агентству  ранее

полученных  строительных  материалов  в  полном  объеме в натуральной или

денежной  форме  с  указанием  порядка  возврата  и  размера  суммы прошу

направить (нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

V	по почтовому адресу: 000000, Красноярский край, Туруханский район, с.Фарково, ул.Петровского, д.21
	на адрес электронной почты: ____________________________________________________________

     9.  О  факте  изменения  сведений  и  (или)  обстоятельств,  ставших

основанием  для  принятия  на  учет  меня  и членов моей семьи в качестве

нуждающихся  в  жилых  помещениях, обязуюсь в течение 10 календарных дней

со    дня    изменения    таких  сведений  и  (или)  возникновения  таких

обстоятельств сообщить в агентство.

     10.  Настоящим  подтверждаю  согласие на автоматизированную, а также

без  использования  средств  автоматизации обработку персональных данных,

указанных  в  настоящем  заявлении  и  приложенных  к  нему документах, а

именно    сбор,    систематизацию,    накопление,    хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),  обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

Обработку  персональных  данных  разрешаю с момента подписания настоящего

заявления до дня отзыва в письменной форме.

"__" ____________ 20__ г.        ____________/___________________________

      (дата)                       (подпись)  (расшифровка подписи/ФИО)

_________________________________________________________ _______________

     (должность, фамилия, имя, отчество лица,                (подпись)

              принявшего документ)

     --------------------------------

     (1) Пункт  4 заявления заполняется, если совместно с заявителем живут

иные  лица.  Степень  родства  (свойства)  указывается только в отношении

лиц, относящихся к семье заявителя.

     (2) Пункт  7 заявления заполняется в случае представления заявления с

документами в электронной форме.