Приложение N 1. Заявление о предоставлении социального пособия на погребение умершего

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к технологической схеме

предоставления министерством

социальной политики Красноярского

края государственной услуги

по обеспечению социальным

пособием на погребение

                                 Начальнику

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 (наименование территориального отделения

                                    КГКУ "Управление социальной защиты

                                                 населения")

                                 от _____________________________________

                                 _______________________________________,

                                 проживающего по адресу:

                                 _______________________________________,

                                 паспорт: серия ______ N __________

                                 кем и когда выдан: _____________________

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                 СНИЛС: ________________________________,

                                 контактный телефон: ____________________

                             Заявление

     Прошу  выплатить  мне социальное пособие на погребение умершего (ей)

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество умершего (ей), число, месяц, год рождения)

________________________________________________________________________,

(дата смерти)

проживавшего (ей) по адресу: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

     Социальное пособие на погребение прошу (нужное отметить):

      выплатить  через  отделение  федеральной  почтовой  связи

N ______________________________________________________________________;

      перечислить  на мой счет (счет по вкладу / счет банковской карты)

N

-

,

открытый в ______________________________________________________________

                           (указать наименование)

     В  случае  отказа  в  приеме  документов  для обеспечения социальным

пособием на погребение прошу уведомить меня _____________________________

________________________________________________________________________.

    (заполняется в случае предоставления заявления и документов через

  ФГИС "Единый портал государственных и муниципальных услуг" (функций)

       или краевой портал государственных и муниципальных услуг

  (указать способ уведомления: направления по адресу электронной почты,

      либо в личный кабинет ФГИС "Единый портал государственных и

   муниципальных услуг" (функций) или краевой портал государственных и

                 муниципальных услуг))

     В  случае  отказа  в  обеспечении  социальным пособием на погребение

прошу уведомить меня ____________________________________________________

________________________________________________________________________.

        (указать способ уведомления: путем личного вручения,

    почтового отправления, направления по адресу электронной почты,

     либо в личный кабинет ФГИС "Единый портал государственных и

    муниципальных услуг" (функций) или краевой портал государственных и

                        муниципальных услуг)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1.
2

     Итого приложения на __ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное  отделение  КГКУ "Управление социальной защиты населения"

_________________________________  (далее  - управление), необходимых для

принятия решения о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной услуги, обязуюсь своевременно сообщить в управление.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

"____" _______________ 20__ г.                     ______________________

                                                    (подпись заявителя)

N _____________________

  рег. номер заявления

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных", выражаю свое согласие на обработку управлением

следующих  персональных  данных,  содержащихся  в  заявлении о назначении

государственной  услуги и приложениях к нему: фамилия, имя, отчество (при

наличии),  дата и место рождения, гражданство, об адресе места жительства

или  места  пребывания,  о  паспорте  или  ином документе, удостоверяющем

личность  (серия, номер, кем и когда выдан), об адресе электронной почты,

о  номере телефона, личном кабинете ФГИС "Единый портал государственных и

муниципальных  услуг"  (функций)  или  краевом  портале государственных и

муниципальных  услуг, то есть на совершение любых действий (операций) или

совокупности  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

"____" _______________ 20__ г.                     ______________________

                                                     (подпись заявителя)

     В  случае  погребения  умершего  несовершеннолетнего  члена семьи, в

которой    все    члены  семьи  не  подлежали  обязательному  социальному

страхованию    на   случай  временной  нетрудоспособности  и  в  связи  с

материнством    на   день  смерти  несовершеннолетнего,  не  подлежавшего

обязательному     социальному    страхованию    на    случай    временной

нетрудоспособности  и  в  связи с материнством на день смерти согласие на

обработку  персональных данных выражают все совершеннолетние члены данной

семьи.

"____" _________ 20__ г.    ___________      ____________________________

                             (подпись)        (Фамилия, имя, отчество)

Принял документы
Дата	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

                           Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве _____ штук принял:

Дата ________ ФИО специалиста _______________ подпись специалиста _______