Приложение N 2. Заявление о предоставлении социального пособия на погребение умершего

Приложение N 2

к технологической схеме

предоставления министерством

социальной политики Красноярского края

государственной услуги по обеспечению

социальным пособием на погребение

                                      Начальнику

                                      территориального отделения КГКУ

                                      "Управление социальной защиты

                                      населения" по Манскому району

                                      от Петрова Федора Александровича,

                                      проживающего по адресу:

                                      Манский район,

                                      д. Ивановка, ул. Мира, д. 12,

                                      паспорт: серия 0000 N 000000

                                      кем и когда выдан:

                                      ГУ МВД по Красноярскому краю,

                                      СНИЛС: 000-00-00-000,

                                      контактный телефон: 8-888-888-88-88

                                Заявление

     Прошу  выплатить  мне социальное пособие на погребение умершего (ей)

___Петровой Анны Ивановны _______________________________________________

   (фамилия, имя, отчество умершего (ей), число, месяц, год рождения)

___01.05.2020 г.________________________________________________________,

   (дата смерти)

проживавшего (ей) по адресу: Манский район, д. Ивановка, ул. Мира, д. 12

_________________________________________________________________________

     Социальное пособие на погребение прошу (нужное отметить):

       выплатить    через    отделение    федеральной   почтовой   связи

N ___________________________________________________________________;

      перечислить  на  мой счет (счет по вкладу / счет банковской карты)

N

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

-

0

0

,

открытый в _ПАО "Сбербанк"_______________________________________________

                                     (указать наименование)

     В  случае  отказа  в  приеме  документов  для обеспечения социальным

пособием на погребение прошу уведомить меня _____________________________

________________________________________________________________________.

  (заполняется в случае предоставления заявления и документов через

   ФГИС "Единый портал государственных и муниципальных услуг" (функций)

       или краевой портал государственных и муниципальных услуг

  (указать способ уведомления: направления по адресу электронной почты,

       либо в личный кабинет ФГИС "Единый портал государственных и

   муниципальных услуг" (функций) или краевой портал государственных и

                         муниципальных услуг))

     В  случае  отказа  в  обеспечении  социальным пособием на погребение

прошу уведомить меня __по адресу электронной почты 1234321@mail.ru _____.

                     (указать способ уведомления: путем личного вручения,

                      почтового отправления, направления, либо в личный

                        кабинет ФГИС "Единый портал государственных и

                      муниципальных услуг" (функций) или краевой портал

                            государственных и муниципальных услуг)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество (шт.)
1.	Справка по форме N 12	1
2.

     Итого приложения на __ листах.

     Достоверность    и    полноту    сведений,   представленных  мною  в

территориальное  отделение  КГКУ "Управление социальной защиты населения"

по  Манскому  району  (далее  -  управление),  необходимых  для  принятия

решения о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.

     О    наступлении    обстоятельств,    влияющих    на  предоставление

государственной услуги, обязуюсь своевременно сообщить в управление.

     Предупрежден  (а),  что  денежные  средства, излишне выплаченные мне

вследствие    представления  документов  с  заведомо  неполными  и  (или)

недостоверными    сведениями,    сокрытия   данных  или  несвоевременного

уведомления  об  обстоятельствах,  влекущих  утрату  права  на  получение

государственной  услуги,  подлежат  возмещению добровольно или в судебном

порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

" 07 " 05 2020 г.                                   _____________________

                                                     (подпись заявителя)

______N 22_____________

  рег. номер заявления

     Руководствуясь  статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О  персональных  данных", выражаю свое согласие на обработку управлением

следующих  персональных  данных,  содержащихся  в  заявлении о назначении

государственной  услуги и приложениях к нему: фамилия, имя, отчество (при

наличии),  дата и место рождения, гражданство, об адресе места жительства

или  места  пребывания,  о  паспорте  или  ином документе, удостоверяющем

личность  (серия, номер, кем и когда выдан), об адресе электронной почты,

о  номере телефона, личном кабинете ФГИС "Единый портал государственных и

муниципальных  услуг"  (функций)  или  краевом  портале государственных и

муниципальных  услуг, то есть на совершение любых действий (операций) или

совокупности  действий  (операций),  совершаемых с использованием средств

автоматизации   или  без  использования  таких  средств  с  персональными

данными,  включая  сбор,  запись,  систематизацию,  накопление, хранение,

уточнение  (обновление,  изменение),  извлечение, использование, передачу

(распространение,  предоставление,  доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных действует с

даты    подписания  настоящего  заявления  до  дня,  следующего  за  днем

получения  оператором  заявления  в письменной форме об отзыве настоящего

согласия.

     Настоящее  согласие  на  обработку  персональных  данных  может быть

отозвано на основании личного письменного заявления в произвольной форме.

" 07 " 05 2020 г.                                   ____+-+-_____________

                                                     (подпись заявителя)

     В  случае  погребения  умершего  несовершеннолетнего  члена семьи, в

которой    все    члены  семьи  не  подлежали  обязательному  социальному

страхованию    на   случай  временной  нетрудоспособности  и  в  связи  с

материнством    на   день  смерти  несовершеннолетнего,  не  подлежавшего

обязательному     социальному    страхованию    на    случай    временной

нетрудоспособности  и  в  связи с материнством на день смерти согласие на

обработку  персональных данных выражают все совершеннолетние члены данной

семьи.

"___" ____________ 20__ г.    ___________    ____________________________

                               (подпись)       (Фамилия, имя, отчество)

Принял документы
Дата	Подпись специалиста
07.05.2020	+-+-

-------------------------------------------------------------------------

                        Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина __Петрова Ф.А.__________________________

Регистрационный номер заявления ____22___________________________________

Документы в количестве ___2_____ штук принял:

Дата 07.05.2020 ФИО специалиста Иванова Р.О. подпись специалиста +-+-