Приложение. Заявление на материальную помощь

Приложение

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по оказанию материальной

помощи для оплаты расходов,

связанных с началом учебного года,

учебным процессом и школьными

выпускными мероприятиями в

общеобразовательных учреждениях

муниципального образования город Норильск,

утвержденному постановлением

Администрации города Норильска

от 24.05.2013 N 226

                                                Директору МКУ "Управление

                                                     социальной политики"

                                                _________________________

                                                от ______________________

                                                _________________________

                                                адрес проживания: _______

                                                _________________________

                              Заявление

     Прошу оказать материальную помощь на ______________________________,

в соответствии с муниципальной программой  "Социальная поддержка  жителей

муниципального образования город Норильск".

     Денежные средства прошу:

     1) перечислить на мой лицевой счет N _______________________________

открытый в кредитной организации Российской Федерации __________________;

     2) выплатить через отделение связи АО "Почта России" N ____________.

     Прошу   считать  членами  моей семьи, проживающих со мной совместно,

следующих лиц:

	Ф.И.О. (последнее при наличии)	Степень родства
1
2
3
4
5

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Название и адрес организации, где получены доходы
1. От трудовой деятельности
2. Пенсии, пособия, стипендии
3.От предпринимательской деятельности
4. Полученные алименты
5. Иные виды полученных доходов

     Общая сумма фактического дохода семьи за 3 месяца: _________________

рублей.

     Среднедушевой доход семьи составляет (величина среднедушевого дохода

определяется делением общей суммы дохода семьи  за расчетный  период на 3

и на число членов семьи): ________________________ рублей.

     Сообщаю сведения о рождении детей (заполняется заявителем  в  случае

непредоставления свидетельств о рождении детей, выданных  органами записи

актов гражданского состояния Российской Федерации):

N	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка	Дата рождения	Место рождения
1.
2.
3.
4.
5.

     Сообщаю, что по договорам, заключенным в соответствии с  гражданским

законодательством Российской  Федерации,   не   работаю,   индивидуальным

предпринимателем, адвокатом, нотариусом не являюсь.

_______________/___________________/

    (подпись)   (фамилия, инициалы)

     Я, члены моей семьи иных доходов, кроме указанных в данном заявлении,

не имеют.

     С порядком и условиями оказания материальной помощи ознакомлен  (а).

     Дополнительная информация __________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность   и   полноту   сведений,   указанных  в  заявлении  и

приложенных к нему документах, подтверждаю.

     К заявлению приложены следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"___"_______________ 20 __ _______________/___________________/

                              (подпись)    (фамилия, инициалы)

Заявление принял специалист ______________________Дата __________20____г.

Регистрационный номер ___________________________________________________