Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных членов семьи

Приложение N 3

к Порядку оказания материальной

помощи для оплаты расходов,

связанных с началом учебного года,

учебным процессом и школьными

выпускными мероприятиями,

утвержденному постановлением

Администрации города Норильска

от 22.01.2010 N 08

                                  В _____________________________________

                                 от _____________________________________

                                    _____________________________________

                                      зарегистрированного (ой) по адресу:

                                  г.Норильск, район _____________________

                                 ул. ______________, д. ___, кв. ________

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                  г.Норильск, район _____________________

                                 ул. _______________, д. ___, кв. _______

                                 тел. ___________________________________

                                 дата рождения __________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность:

                                 серия ______________, N ________________

                                 выдан: когда ___________________________

                                  кем ___________________________________

                                Согласие

на обработку персональных данных членов семьи (их законных представителей)

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

выражаю свое согласие на обработку ______________________________________

                                          (наименование учреждения)

_________________________________________________________________________

моих персональных данных   (персональных данных моего несовершеннолетнего

ребенка),

_________________________________________________________________________

в том числе: - фамилии,  имени,  отчества;  номера   и  серии  документа,

удостоверяющего личность, сведений о дате его  выдачи и выдавшем  органе;

года,  месяца,  даты  и  места  рождения;   адреса  проживания;  сведений

о доходах; и  иных персональных  данных,  содержащихся  в  представленных

документах, а именно совершение _________________________________________

                                        (наименование учреждения)

действий,      предусмотренных      пунктом  3   части  первой  статьи  3

Федерального  закона  от  27.07.2006  N  152-ФЗ  "О персональных данных":

любых    действий    (операций)  или  совокупности  действий  (операций),

совершаемых  с использованием средств автоматизации или без использования

таких    средств    с    персональными  данными,  включая  сбор,  запись,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ),  обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных

данных с целью предоставления ___________________________________________

                                    (наименование материальной помощи)

     Настоящее   согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и

действует  до  истечения  сроков  хранения соответствующей информации или

документов,  содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии

с  законодательством  Российской  Федерации. Согласие может быть отозвано

мною в любое время на основании моего письменного заявления.

"__" ____________ ____ г. ___________ ___________________________________

       (дата)              (подпись)              (расшифровка)

*Я, ____________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

согласен(на)    на   обработку   персональных   данных   своего   ребенка

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) несовершеннолетнего

"____" ____________ ____ г. ___________ _________________________________

(дата)                       (подпись)            (расшифровка)

--------------------------------

*Заполняется родителем   (законным представителем)    несовершеннолетнего

ребенка в возрасте от 14 до 18 лет.