Приложение N 4. Согласие на обработку персональных данных членов семьи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 4

к Административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

по оказанию материальной

помощи для оплаты расходов,

связанных с началом учебного года,

учебным процессом и школьными

выпускными мероприятиями в

общеобразовательных учреждениях

муниципального образования город Норильск,

утвержденному постановлением

Администрации города Норильска

от 24.05.2013 N 226

                              В__________________________________________

                              от ________________________________________

                              ___________________________________________

                              зарегистрированного    (ой)    по   адресу:

                              г.Норильск, район _________________________

                              ул. ___________________, д. _____, кв. ____

                              проживающего       (ей)      по     адресу:

                              г.Норильск, район _________________________

                              ул. ___________________, д. ____, кв. _____

                              тел. ______________________________________

                              дата рождения _____________________________

                              данные документа, удостоверяющего личность:

                              серия ______________, N ___________________

                              выдан: когда ______________________________

                              кем _______________________________________

                              Согласие

на обработку персональных данных членов семьи (их законных представителей)

     Я, ________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

выражаю свое согласие на обработку ______________________________________

                                      (наименование Управления)

_________________________________________________________________________

моих персональных данных (персональных  данных моего  несовершеннолетнего

ребенка),

_________________________________________________________________________

в том числе: - фамилии,   имени,  отчества;  номера  и  серии  документа,

удостоверяющего личность, сведений о дате его выдачи  и выдавшем  органе;

года,   месяца,  даты  и  места рождения;  адреса  проживания;   сведений

о  доходах;  и иных персональных  данных,  содержащихся  в представленных

документах, а именно совершение _________________________________________

                                       (наименование Управления)

действий, предусмотренных пунктом 3 части первой  статьи  3  Федерального

закона  от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О  персональных данных":  любых  действий

(операций)   или   совокупности   действий   (операций),   совершаемых  с

использованием  средств  автоматизации  или   без   использования   таких

средств с персональными данными,  включая  сбор,  запись, систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение  (обновление, изменение),   извлечение,

использование,   передачу   (распространение,   предоставление,  доступ),

обезличивание,  блокирование,  удаление,  уничтожение персональных данных

с целью предоставления __________________________________________________

                             (наименование муниципальной услуги)

     Настоящее   согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания  и

действует  до  истечения  сроков  хранения соответствующей информации или

документов,  содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии

с  законодательством  Российской  Федерации. Согласие может быть отозвано

мною в любое время на основании моего письменного заявления.

"__" ____________ ____ г. ___________ ___________________________________

(дата)                     (подпись)             (расшифровка)

*Я, ____________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

согласен(на)    на    обработку    персональных   данных  своего  ребенка

________________________________________________________________________.

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) несовершеннолетнего

"__" ____________ ____ г. ___________ ___________________________________

(дата)                       (подпись)           (расшифровка)

--------------------------------

*Заполняется родителем   (законным представителем)    несовершеннолетнего

ребенка в возрасте от 14 до 18 лет.