Приложение N 1. Заявление на материальную помощь

Приложение N 1

к Порядку оказания материальной

помощи для оплаты расходов,

связанных с началом учебного года,

учебным процессом и школьными

выпускными мероприятиями,

утвержденному постановлением

Администрации города Норильска

от 22.01.2010 N 08

                                       Директору МКУ "Управление

                                       социальной политики"

                                       __________________________________

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       адрес проживания: ________________

                                       __________________________________

                               Заявление

     Прошу оказать материальную помощь на ______________________________,

     в  соответствии  с  муниципальной  программой  "Социальная поддержка

жителей муниципального образования город Норильск".

     Денежные средства прошу:

     1) перечислить на мой лицевой счет N _______________________________

открытый в кредитной организации Российской Федерации ___________________

__________________________________________;

     2) выплатить через отделение связи АО "Почта России" N _____________

_____________________.

     Прошу  считать  членами  моей  семьи, проживающих со мной совместно,

следующих лиц:

	Ф.И.О. (последнее при наличии)	Степень родства
1
2
3
4
5

Виды дохода за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения	Сумма дохода за 3 месяца (руб.)	Название и адрес организации, где получены доходы
1. От трудовой деятельности
2. Пенсии, пособия, стипендии
3.От предпринимательской деятельности
4. Полученные алименты
5. Иные виды полученных доходов

     Общая  сумма  фактического  дохода  семьи  за 3 месяца: ____________

рублей.

     Среднедушевой    доход  семьи  составляет  (величина  среднедушевого

дохода  определяется  делением  общей  суммы  дохода  семьи  за расчетный

период на 3 и на число членов семьи): ________________________ рублей.

     Сообщаю  сведения  о рождении детей (заполняется заявителем в случае

непредоставления  свидетельств о рождении детей, выданных органами записи

актов гражданского состояния Российской Федерации):

N	Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) ребенка	Дата рождения	Место рождения
1.
2.
3.
4.
5.

     Сообщаю,  что по договорам, заключенным в соответствии с гражданским

законодательством    Российской  Федерации,  не  работаю,  индивидуальным

предпринимателем, адвокатом, нотариусом не являюсь.

_______________/___________________/

   (подпись)    (фамилия, инициалы)

     Я,   члены  моей  семьи  иных  доходов,  кроме  указанных  в  данном

заявлении, не имеют.

     С порядком и условиями оказания материальной помощи ознакомлен (а).

Дополнительная информация _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Достоверность    и    полноту  сведений,  указанных  в  заявлении  и

приложенных к нему документах, подтверждаю.

     К заявлению приложены следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

"___"_______________ 20 __ _______________/___________________/

                              (подпись)    (фамилия, инициалы)

Заявление принял специалист ______________________ Дата __________20___г.

Регистрационный номер __________________________________