Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по обеспечению детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, потерявших в период обучения обоих родителей или единственного родителя, обучающихся по очной форме обучения по основным профессиональным образовательным программам за счет средств краевого или местных бюджетов и (или) по программам профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих за счет средств краевого или местных бюджетов, бесплатным проездом на городском, пригородном, в сельской местности на внутрирайонном транспорт

ГАРАНТ:

,См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством образования Красноярского края,

краевыми государственными профессиональными образовательными

организациями, краевым государственным казенным учреждением

по обеспечению исполнения полномочий в области образования,

краевыми государственными учреждениями для детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения родителей, подведомственными

министерству образования Красноярского края или в отношении

которых министерство образования Красноярского края осуществляет

функции и полномочия учредителя, государственной услуги

по обеспечению детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей, лиц, потерявших в период обучения обоих родителей или

единственного родителя, обучающихся по очной форме обучения

по основным профессиональным образовательным программам за счет

средств краевого или местных бюджетов и (или) по программам

профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям

служащих за счет средств краевого или местных бюджетов,

бесплатным проездом на городском, пригородном, в сельской местности

на внутрирайонном транспорте (кроме такси), а также бесплатным проездом

один раз в год к месту жительства и обратно к месту учебы

                    Руководителю краевой государственной профессиональной

                    образовательной организации/краевого государственного

                    казенного учреждения по обеспечению исполнения

                    полномочий в области образования ____________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    от _________________________________________________,

                    ____________________________________________________,

                            (Ф.И.О. заявителя, ребенка-сироты)

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    _____________________________________________________

                    ____________________________________________________,

                                    (адрес проживания)

                    Телефон _____________________________________________

                    e-mail: _____________________________________________

                            Заявление

    о предоставлении государственной услуги по обеспечению детей-сирот

  и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот

  и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, потерявших в период

    обучения обоих родителей или единственного родителя, обучающихся

  по очной форме обучения по основным профессиональным образовательным

    программам за счет средств краевого или местных бюджетов и (или)

    по программам профессиональной подготовки по профессиям рабочих,

   должностям служащих за счет средств краевого или местных бюджетов,

  бесплатным проездом на городском, пригородном, в сельской местности

    на внутрирайонном транспорте (кроме такси), а также бесплатным

   проездом один раз в год к месту жительства и обратно к месту учебы

     1.  Сведения  о  ребенке-сироте,  ребенке,  оставшемся без попечения

родителей,  лице  из  числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения

родителей,  лице,  потерявшем  в  период  обучения  обоих  родителей  или

единственного родителя (нужное подчеркнуть) _____________________________

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

   (фамилия, которая была при рождении (в случае изменения фамилии)

________________________________________________________________________,

                       (дата рождения)

________________________________________________________________________,

                      (место рождения)

________________________________________________________________________,

                           (пол)

________________________________________________________________________,

                        (гражданство)

________________________________________________________________________,

         (почтовый адрес места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________,

         (наименование документа, удостоверяющего личность,

________________________________________________________________________.

   серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

     1.1.  Сведения  о  законном  представителе  ребенка-сироты, ребенка,

оставшегося  без попечения родителей, а также законном представителе лица

из  числа  детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лица,

потерявшего    в   период  обучения  обоих  родителей  или  единственного

родителя,    в   случае  признания  его  недееспособным  или  ограниченно

дееспособным  (заполняется  в  случае  представления  заявления  законным

представителем или его представителем по доверенности) __________________

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

(почтовый адрес места жительства, номер телефона)

________________________________________________________________________,

(наименование документа, удостоверяющего личность,

________________________________________________________________________.

серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

     1.2.   Сведения  о  представителе  по  доверенности  ребенка-сироты,

ребенка,  оставшегося  без  попечения родителей (в случае приобретения им

полной  дееспособности  до  достижения  совершеннолетия),  лица  из числа

детей-сирот    и    детей,  оставшихся  без  попечения  родителей,  лица,

потерявшего    в   период  обучения  обоих  родителей  или  единственного

родителя,    или   его  законного  представителя  (заполняется  в  случае

представления заявления представителем по доверенности) _________________

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

________________________________________________________________________,

         (наименование документа, удостоверяющего личность,

________________________________________________________________________,

серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

________________________________________________________________________,

   (наименование документа, подтверждающего полномочия представителя

                          по доверенности,

________________________________________________________________________

                       и его реквизиты)

     2. Прошу обеспечить (нужное отметить знаком "V"):

	бесплатным проездом на городском, пригородном, в сельской местности на внутрирайонном транспорте (кроме такси)
	бесплатным проездом один раз в год к месту жительства и обратно к месту учебы

путем  предоставления  денежной  выплаты  на оплату  стоимости  проездных

документов (билетов) (далее - денежная выплата) на ______________________

                                                     (вид транспорта)

     3. Денежную выплату в размере ______________________________________

                                              (рублей)

прошу  предоставить  следующим  способом  (нужное  отметить  знаком "V" с

указанием реквизитов):

	перечислить через отделение почтовой связи: _____________________________________ _____________________________________________________________________________
	перечислить на счет, открытый в российской кредитной организации, по следующим реквизитам ___________________________________________________________________

     4.    Уведомление  о  принятом  решении  об  обеспечении  бесплатным

проездом  (об  отказе  в  обеспечении  бесплатным  проездом),  о принятом

решении  об  уменьшении  (об увеличении) размера предоставленной денежной

выплаты  (в  случае  принятия  соответствующего  решения) прошу направить

(нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: ___________________________________________________ (почтовый адрес)
	на адрес электронной почты: _____________________________________________ (адрес электронной почты)

     5.  Уведомление  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению  заявления с

документами    в  случае  несоблюдения  установленных  условий  признания

подлинности  простой  электронной  подписи или действительности усиленной

квалифицированной    электронной    подписи,   с  использованием  которой

подписаны    заявление  и  (или)  документы,  прошу  направить  на  адрес

электронной почты: ______________________________________________________

                              (адрес электронной почты)

     6.  Информация  об  открытии  Пенсионным фондом Российской Федерации

ребенку-сироте,  ребенку,  оставшемуся  без  попечения родителей, лицу из

числа  детей-сирот  и  детей,  оставшихся  без попечения родителей, лицу,

потерявшему    в   период  обучения  обоих  родителей  или  единственного

родителя,  указанному  в  пункте  1  заявления (далее - лицо, указанное в

пункте  1  заявления),  индивидуального  лицевого  счета (нужное отметить

знаком "V" с указанием реквизитов):

	в отношении лица, указанного в пункте 1 заявления, открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером ________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета)
	в отношении лица, указанного в пункте 1 заявления, не открыт индивидуальный лицевой счет

     7. К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) ________________________________________________________________;

     9) ________________________________________________________________.

     8. В случае предоставления денежной выплаты обязуюсь:

     в  срок  не  позднее  30-го  числа  месяца,  следующего  за  месяцем

предоставления  денежной  выплаты,  представить отчет об оплате стоимости

проездных  документов (билетов)(1) с приложением использованных проездных

документов  (билетов)  (в  случае предоставления денежной выплаты в целях

обеспечения  бесплатным  проездом  на  городском, пригородном, в сельской

местности на внутрирайонном транспорте (кроме такси);

     в  срок  не  позднее  15  рабочих  дней  со  дня  совершения  лицом,

указанным    в   пункте  1  заявления,  поездки  обратно  к  месту  учебы

представить  отчет  об оплате стоимости проездных документов (билетов)(5)

с  приложением  использованных  проездных  документов (билетов) (в случае

предоставления  денежной  выплаты в целях обеспечения бесплатным проездом

один раз в год к месту жительства и обратно к месту учебы).

     9.  В  случае принятия решения об увеличении размера предоставленной

денежной  выплаты денежные средства прошу предоставить следующим способом

(нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):

	перечислить через отделение почтовой связи: ____________________________________ ____________________________________________________________________________
	перечислить на счет, открытый в российской кредитной организации, по следующим реквизитам __________________________________________________________________

     10. Я, ____________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя,

                            законного представителя)

в   лице   представителя   по  доверенности   (если  заявитель,  законный

представитель действует через представителя по доверенности): ___________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

                представителя по доверенности)

руководствуясь   статьей 9  Федерального  закона  от 27.07.2006  N 152-ФЗ

"О  персональных  данных",  выражаю  согласие  на  обработку персональных

данных,    указанных    в    настоящем  заявлении,  а  также  документах,

представленных с настоящим заявлением.

__________________     __________________________________________________

    (дата)               (подпись заявителя, законного представителя

                             или представителя по доверенности

                         Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина ________________________________________

Регистрационный номер заявления _________________________________________

Документы в количестве __________ штук принял:

Дата ____________

ФИО специалиста ______________________ Подпись специалиста ______________