Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
,См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления министерством образования Красноярского края,
краевыми государственными профессиональными образовательными
организациями, краевым государственным казенным учреждением
по обеспечению исполнения полномочий в области образования,
краевыми государственными учреждениями для детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей, подведомственными
министерству образования Красноярского края или в отношении
которых министерство образования Красноярского края осуществляет
функции и полномочия учредителя, государственной услуги
по обеспечению детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, лиц, потерявших в период обучения обоих родителей или
единственного родителя, обучающихся по очной форме обучения
по основным профессиональным образовательным программам за счет
средств краевого или местных бюджетов и (или) по программам
профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям
служащих за счет средств краевого или местных бюджетов,
бесплатным проездом на городском, пригородном, в сельской местности
на внутрирайонном транспорте (кроме такси), а также бесплатным проездом
один раз в год к месту жительства и обратно к месту учебы
Руководителю краевой государственной профессиональной
образовательной организации/краевого государственного
казенного учреждения по обеспечению исполнения
полномочий в области образования ____________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
от _________________________________________________,
____________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя, ребенка-сироты)
_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
____________________________________________________,
(адрес проживания)
Телефон _____________________________________________
e-mail: _____________________________________________
Заявление
о предоставлении государственной услуги по обеспечению детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, потерявших в период
обучения обоих родителей или единственного родителя, обучающихся
по очной форме обучения по основным профессиональным образовательным
программам за счет средств краевого или местных бюджетов и (или)
по программам профессиональной подготовки по профессиям рабочих,
должностям служащих за счет средств краевого или местных бюджетов,
бесплатным проездом на городском, пригородном, в сельской местности
на внутрирайонном транспорте (кроме такси), а также бесплатным
проездом один раз в год к месту жительства и обратно к месту учебы
1. Сведения о ребенке-сироте, ребенке, оставшемся без попечения
родителей, лице из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения
родителей, лице, потерявшем в период обучения обоих родителей или
единственного родителя (нужное подчеркнуть) _____________________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
________________________________________________________________________,
(фамилия, которая была при рождении (в случае изменения фамилии)
________________________________________________________________________,
(дата рождения)
________________________________________________________________________,
(место рождения)
________________________________________________________________________,
(пол)
________________________________________________________________________,
(гражданство)
________________________________________________________________________,
(почтовый адрес места жительства, номер телефона)
________________________________________________________________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность,
________________________________________________________________________.
серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)
1.1. Сведения о законном представителе ребенка-сироты, ребенка,
оставшегося без попечения родителей, а также законном представителе лица
из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лица,
потерявшего в период обучения обоих родителей или единственного
родителя, в случае признания его недееспособным или ограниченно
дееспособным (заполняется в случае представления заявления законным
представителем или его представителем по доверенности) __________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
________________________________________________________________________,
(почтовый адрес места жительства, номер телефона)
________________________________________________________________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность,
________________________________________________________________________.
серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)
1.2. Сведения о представителе по доверенности ребенка-сироты,
ребенка, оставшегося без попечения родителей (в случае приобретения им
полной дееспособности до достижения совершеннолетия), лица из числа
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лица,
потерявшего в период обучения обоих родителей или единственного
родителя, или его законного представителя (заполняется в случае
представления заявления представителем по доверенности) _________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
________________________________________________________________________,
(наименование документа, удостоверяющего личность,
________________________________________________________________________,
серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)
________________________________________________________________________,
(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
по доверенности,
________________________________________________________________________
и его реквизиты)
2. Прошу обеспечить (нужное отметить знаком "V"):
|
бесплатным проездом на городском, пригородном, в сельской местности на внутрирайонном транспорте (кроме такси) |
|
бесплатным проездом один раз в год к месту жительства и обратно к месту учебы |
путем предоставления денежной выплаты на оплату стоимости проездных
документов (билетов) (далее - денежная выплата) на ______________________
(вид транспорта)
3. Денежную выплату в размере ______________________________________
(рублей)
прошу предоставить следующим способом (нужное отметить знаком "V" с
указанием реквизитов):
|
перечислить через отделение почтовой связи: _____________________________________ _____________________________________________________________________________ |
|
перечислить на счет, открытый в российской кредитной организации, по следующим реквизитам ___________________________________________________________________ |
4. Уведомление о принятом решении об обеспечении бесплатным
проездом (об отказе в обеспечении бесплатным проездом), о принятом
решении об уменьшении (об увеличении) размера предоставленной денежной
выплаты (в случае принятия соответствующего решения) прошу направить
(нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):
|
по почтовому адресу: ___________________________________________________ (почтовый адрес) |
|
на адрес электронной почты: _____________________________________________ (адрес электронной почты) |
5. Уведомление об отказе в приеме к рассмотрению заявления с
документами в случае несоблюдения установленных условий признания
подлинности простой электронной подписи или действительности усиленной
квалифицированной электронной подписи, с использованием которой
подписаны заявление и (или) документы, прошу направить на адрес
электронной почты: ______________________________________________________
(адрес электронной почты)
6. Информация об открытии Пенсионным фондом Российской Федерации
ребенку-сироте, ребенку, оставшемуся без попечения родителей, лицу из
числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лицу,
потерявшему в период обучения обоих родителей или единственного
родителя, указанному в пункте 1 заявления (далее - лицо, указанное в
пункте 1 заявления), индивидуального лицевого счета (нужное отметить
знаком "V" с указанием реквизитов):
|
в отношении лица, указанного в пункте 1 заявления, открыт индивидуальный лицевой счет со следующим номером ________________________________________________________ (указать страховой номер индивидуального лицевого счета) |
|
в отношении лица, указанного в пункте 1 заявления, не открыт индивидуальный лицевой счет |
7. К заявлению прилагаю следующие документы:
1) ________________________________________________________________;
2) ________________________________________________________________;
3) ________________________________________________________________;
4) ________________________________________________________________;
5) ________________________________________________________________;
6) ________________________________________________________________;
7) ________________________________________________________________;
8) ________________________________________________________________;
9) ________________________________________________________________.
8. В случае предоставления денежной выплаты обязуюсь:
в срок не позднее 30-го числа месяца, следующего за месяцем
предоставления денежной выплаты, представить отчет об оплате стоимости
проездных документов (билетов)(1) с приложением использованных проездных
документов (билетов) (в случае предоставления денежной выплаты в целях
обеспечения бесплатным проездом на городском, пригородном, в сельской
местности на внутрирайонном транспорте (кроме такси);
в срок не позднее 15 рабочих дней со дня совершения лицом,
указанным в пункте 1 заявления, поездки обратно к месту учебы
представить отчет об оплате стоимости проездных документов (билетов)(5)
с приложением использованных проездных документов (билетов) (в случае
предоставления денежной выплаты в целях обеспечения бесплатным проездом
один раз в год к месту жительства и обратно к месту учебы).
9. В случае принятия решения об увеличении размера предоставленной
денежной выплаты денежные средства прошу предоставить следующим способом
(нужное отметить знаком "V" с указанием реквизитов):
|
перечислить через отделение почтовой связи: ____________________________________ ____________________________________________________________________________ |
|
перечислить на счет, открытый в российской кредитной организации, по следующим реквизитам __________________________________________________________________ |
10. Я, ____________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя,
законного представителя)
в лице представителя по доверенности (если заявитель, законный
представитель действует через представителя по доверенности): ___________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)
представителя по доверенности)
руководствуясь статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных", выражаю согласие на обработку персональных
данных, указанных в настоящем заявлении, а также документах,
представленных с настоящим заявлением.
__________________ __________________________________________________
(дата) (подпись заявителя, законного представителя
или представителя по доверенности
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина ________________________________________
Регистрационный номер заявления _________________________________________
Документы в количестве __________ штук принял:
Дата ____________
ФИО специалиста ______________________ Подпись специалиста ______________
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.