Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

"Предоставление жилых помещений

маневренного фонда муниципального

специализированного жилищного

фонда города Усолье-Сибирское"

                                                          Форма заявления

                                             Мэру города Усолье-Сибирское

                                                            М.В.Торопкину

                                от гражданина(ки) _______________________

                                 ________________________________________

                                 _______________________________________,

                                                       (Ф.И.О. полностью)

                                проживающего(ей) по адресу: _____________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                конт. телефон ___________________________

                                 ________________________________________

                                Заявление

Прошу предоставить мне, ________________________________________________,

паспорт _______________, выданный _______________________________________

____________________________________________"__" _____________ ______ г.,

     жилое        помещение       маневренного    фонда    муниципального

специализированного жилищного фонда города Усолье-Сибирское, в связи с:

_________________________________________________________________________

              (указать причину утраты жилого помещения)

жилого помещения, расположенного по адресу ______________________________

________________________________________________________________________.

                (указать адрес утраченного жилого помещения)

Состав семьи: ______ человек (а).

     Я  подтверждаю,  что вышеуказанное жилое помещение является для меня

(и членов моей семьи) единственным.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________ на __л.

2) _____________________________________________________________ на __л.

3) _____________________________________________________________ на __л.

4) _____________________________________________________________ на __л.

5) _____________________________________________________________ на __л.

6) _____________________________________________________________ на __л.

7) _____________________________________________________________ на __л.

8) _____________________________________________________________ на __л.

9) _____________________________________________________________ на __л.

10) ____________________________________________________________ на __л.

_________________________________     _________________________

            (дата)                            (подпись)

Мэр города

М.В.Торопкин