Приложение N 1. Заявление об участии в конкурсе

Приложение N 1
(рекомендуемая форма)
к Положению о порядке проведения
конкурса по отбору кандидатур на
должность главы Омсукчанского
городского округа

                         В  конкурсную комиссию по отбору кандидатур

                         на должность главы Омсукчанского городского

                         округа

                         от

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                         ___________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество кандидата

                                               в родительном падеже)

Заявление

   Я, _____________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

представляю пакет  документов  для  участия  в  конкурсе  по  отбору

кандидатов на должность главы Омсукчанского городского округа.

   В случае моего избрания  обязуюсь  сложить  с  себя  обязанности,

несовместимые со статусом главы Омсукчанского  городского  округа  и

представить  в  Собрание  представителей  Омсукчанского   городского

округа  не  позднее  пяти  дней  со  дня  извещения  о   результатах

голосования     копию     документа,     подтверждающую    указанные

обстоятельства.

   О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ____ _________ ____ года, место рождения _____________

             (день) (месяц) (год)

____________________________________________________________________

    (указывается место рождения согласно паспорту или документу,

        заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации)

адрес места жительства ____________________________________________,

       (наименование субъекта Российской Федерации, район,

____________________________________________________________________

        город, иной населенный пункт, улица, номера дома,

                      корпуса и квартиры)

профессиональное образование ______________________________________,

        (сведения о профессиональном образовании (при

____________________________________________________________________

  наличии) с указанием организации, осуществляющей образовательную

____________________________________________________________________

     деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об

                 образовании и о квалификации)

основное место работы или службы, занимаемая должность,  род занятий

___________________________________________________________________,

    (наименование основного места работы или службы, занимаемая

            должность, при их отсутствии - род занятий)

___________________________________________________________________,

   (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной

 основе и наименование представительного органа, депутатом которого

                        является кандидат)

ИНН ____________________ гражданство ______________________________,

вид документа ______________________________________________________

       (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

____________________________________________________________________

(серия, номер паспорта или документа, заменяющий паспорт гражданина)

выдан _____________________________________________________________,

  (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

             документ, заменяющий паспорт гражданина)

Сведения о судимости ______________________________________________,

Контактные данные (телефон, адрес электронной  почты  (при наличии),

почтовый адрес для отправки почтовой корреспонденции) ______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Осуществляю  полномочия  депутата (не  осуществляю) на не постоянной

основе (нужное подчеркнуть). Наименование представительного  органа,

в котором осуществляются полномочия ________________________________

____________________________________________________________________

   Прилагаю следующие документы (копии документов):

   ___________________________________ в __ экз. на ______ листе(ах)

   ___________________________________ в __ экз. на ______ листе(ах)

   ___________________________________ в __ экз. на ______ листе(ах)

   ___________________________________ в __ экз. на ______ листе(ах)

   ___________________________________ в __ экз. на ______ листе(ах)

   ___________________________________ в __ экз. на ______ листе(ах)

   ___________________________________ в __ экз. на ______ листе(ах)

   ___________________________________ в __ экз. на ______ листе(ах)

________________ ___________________________

     дата                 подпись