Приложение 3

Приложение 3
к Порядку
обеспечения протезно-ортопедическими
изделиями и слуховыми аппаратами
по медицинским показаниям
граждан, не имеющих инвалидности

                                СПИСОК N ___

          поставленных на учет граждан, признанных нуждающимися

            в обеспечении протезно-ортопедическими изделиями и

                           слуховыми аппаратами

   ____________________________________________________________________

                              (вид изделия)

N п/п	Дата и время регистрации в Электронном журнале	ФИО заявителя (полностью)	Документ , удостоверяющий личность заявителя	ФИО гражданина (полностью)	Документ, удостоверяющий личность гражданина	Наименование городского округа и района (при наличии), муниципального района Волгоградской области	Адрес заявителя	Контактные данные	Дата документа (справки) о наличии медицинских показаний к обеспечению протезно-ортопедическим изделием и слуховыми аппаратами, и наименование медицинской организации ВО, выдавшего документ (справку)	Рекомендованное изделие
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11

Директор ЦСЗН                 подпись

Исп.

тел.