Приложение 1

Приложение 1
к Порядку
обеспечения протезно-ортопедическими
изделиями и слуховыми аппаратами
по медицинским показаниям
граждан, не имеющих инвалидности

                                     Директору ГКУ "Центр социальной

                                     защиты населения

                                     ___________________________________"

                                        (наименование района, города)

                                     от _________________________________

                                        (ФИО полностью заявителя, ребенка

                                                  заявителя,

                                     ____________________________________

                                         лица, законным представителем

                                        которого является заявитель)

                                     ____________________________________

                                     Проживающего (ей) по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Паспортные данные (N, серия, кем

                                     и когда выдан),

                                     данные свидетельства о рождении для

                                     детей (N, серия, кем и когда выдан),

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     (индекс, населенный пункт, улица,

                                     дом, корпус, квартира, контактный

                                     телефон)

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                 Заявление

     В        соответствии    с    действующим    порядком    обеспечения

протезно-ортопедическими  изделиями и слуховыми аппаратами по медицинским

показаниям граждан, не имеющих инвалидности, прошу Вас предоставить

_________________________________________________________________________

               (ФИО полностью заявителя, ребенка заявителя,

_________________________________________________________________________

        лица, законным представителем которого является заявитель)

протезно-ортопедическое изделие _________________________________________

                                 (указать вид изделия, слуховой аппарат)

     Для  получения протезно-ортопедического изделия (слухового аппарата)

представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документов	Количество документов

     Я, ____________________________________________ инвалидности не имею

          (ФИО заявителя, ребенка заявителя, лица,

          законным представителем которого является

                        заявитель)

подтверждаю,   что  вся  представленная  мною  информация является полной

и    точной.   Я  принимаю,  и  несу  ответственность  в  соответствии  с

законодательными  актами Российской Федерации за представление ложных или

неполных  сведений.  Против  проверки  представленных  мною  сведений  не

возражаю.  Обязуюсь  обо  всех  изменениях сообщить в пятидневный срок со

дня изменений.

     Я  уведомлен,  что  в  случае  возникновения  обстоятельств  личного

характера,  по  которым  я не смогу воспользоваться правом на обеспечение

протезно-ортопедическими    изделиями  и  слуховыми  аппаратами,  я  буду

исключен  из  Реестра  граждан,  не  имеющих  инвалидности, нуждающихся в

обеспечении  протезно-ортопедическими изделиями и слуховыми аппаратами по

медицинским  показаниям  по  Волгоградской  области на текущий финансовый

год.

     В  соответствии  со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных" я даю центру социальной защиты населения по _____

______________________________ району (городу), расположенному по адресу:

_________________________________________________________________________

согласие   на   смешанную   обработку   моих  персональных данных в целях

определения  права  на  обеспечение  протезно-ортопедическими изделиями и

слуховыми   аппаратами.  Я  могу  отозвать  согласие  на  обработку  моих

персональных   данных  в  соответствии  с  действующим  законодательством

Российской Федерации.

     (Отзыв    согласия   оформляется  путем  подачи  заявления  в  центр

социальной    защиты   населения  в  свободной  форме  с  указанием  даты

прекращения  действия.  В  случае недееспособности гражданина согласие на

обработку его персональных данных дает его законный представитель).

Документ, на основании которого действует законный представитель

_________________________________________________________________________

Расписку в получении документов получил.

"__" _________________ года _____________________ _______________________

                             (подпись заявителя)       (расшифровка)

N __________________________ (регистрационный номер заявления)	Количество принятых документов	Дата	Подпись

Заявление и документы принял ____________________________________________

                               (Ф.И.О. специалиста, контактный телефон)