Приложение 1. Ходатайство об увековечении памяти выдающейся личности в Ленинградской области

Приложение 1
к Требованиям...

(Форма)

                            Ходатайство

 об увековечении памяти выдающейся личности в Ленинградской области

____________________________________________________________________

         (наименование лица (лиц), вносящего ходатайство)

 ходатайствует об увековечении памяти выдающейся личности в Ленинградской

области ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения и дата смерти

                           (гибели),

____________________________________________________________________

  сведения о месте и периоде проживания на территории Ленинградской

                              области

____________________________________________________________________

                     и трудовой деятельности)

   Описание оснований, указанных в части 1 статьи 3 областного закона от

20 июня 2019 года N 49-оз "Об увековечении памяти выдающихся личностей и

знаменательных событий в Ленинградской области" (далее - областной закон

N 49-оз), послуживших для инициирования ходатайства об увековечении

памяти выдающейся личности в Ленинградской области:_________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   Предлагаемая форма увековечения памяти в соответствии с частью 1

статьи 5 областного закона N 49-оз:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   Предлагаемые источники финансирования выбранной формы увековечения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   Адрес установки мемориальной доски и (или) памятного знака (в случае

предложения увековечения памяти выдающейся личности в форме, указанной в

пункте 2 части 1 статьи 5 областного закона N 49-оз):_______________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   Приложения (указываются прилагаемые документы):

_________________  ___________  _______________________________

(дата заполнения)   (подпись)        (расшифровка подписи)