Приложение 3. Заявление о предоставлении единовременной денежной выплаты

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление единовременной
денежной выплаты на улучшение
жилищных условий (ремонт,
повышение уровня благоустройства
жилых помещений) инвалидам
Великой Отечественной войны
и инвалидам боевых действий,
участникам Великой Отечественной
войны, а также членам семьи погибших
(умерших) инвалидов и участников
Великой Отечественной войны"

____________________________________________________________________

          (наименование органа социальной защиты населения)

Заявление
о предоставлении единовременной денежной выплаты

   1. Заявитель: __________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

   Адрес места жительства: ________________________________________

___________________________________________________________________

         (указывается адрес регистрации по месту жительства)

___________________________________________________________________

   Телефонный номер: ______________________________________________

   Документ, удостоверяющий личность:

   наименование документа: ________________________________________

   серия ___________ номер ________ дата выдачи ___________

   кем выдан ___________________________________________________

   2. Представитель заявителя: ____________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

   Телефонный номер: ______________________________________________

   Документ, удостоверяющий личность: _____________________________

   наименование документа: ________________________________________

   серия ____________ номер _________ дата выдачи ___________

   кем выдан ______________________________________________________

   3. Прошу предоставить единовременную денежную выплату в соответствии с

постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края от

17 декабря 2019 г. N 880 "Об утверждении Порядка предоставления

дополнительных мер социальной поддержки по улучшению жилищных условий

(ремонт, повышение уровня благоустройства жилых помещений) граждан,

имеющих право на меры социальной поддержки в соответствии со статьями 14,

15, а также 21 (в части предоставления мер социальной поддержки членам

семьи погибших (умерших) инвалидов и участников Великой Отечественной

войны) Федерального закона "О ветеранах".

   4. Единовременную денежную выплату прошу перечислить (нужное отметить):

    в организацию федеральной почтовой связи по месту жительства;

    на счет, открытый в кредитной организации.

   5. Я поставлен (а) в известность о том, что органы социальной защиты

населения имеют право проверить достоверность предоставленных мною

сведений. За достоверность сообщаемых мною сведений несу ответственность

в соответствии с действующим законодательством.

   6. Сведения заполняются в отношении лиц, относящихся к категориям

инвалидов и участников Великой Отечественной войны.

Прохождение инвалидом (участником) Великой Отечественной войны военной

службы в составе действующей армии в период с 22 июня 1941 г. по 9 (11)

мая 1945 г.: _____________________

                   (да/нет)

   7. Настоящим подтверждаю, что ранее в соответствии с указанным

постановлением главы администрации (губернатора) Краснодарского края

единовременную денежную выплату не получал(а) (заявитель не получал).

   8. Документы, прилагаемые к заявлению:

N п/п	Перечень представленных документов	Количество
1	Копия документа, удостоверяющего личность, и подтверждающего место жительства на территории Краснодарского края
2	Копия правоустанавливающего документа на жилое помещение, которое подлежит ремонту и (или) повышению уровня благоустройства и в котором заявитель проживает
3	Копия документа (документов), подтверждающего (подтверждающих) отнесение к категории граждан, указанных в пункте 1 постановления от 17 декабря 2019 г. N 880
4	Копия документа, содержащего реквизиты счета в кредитной организации, открытого на имя заявителя (законного представителя заявителя в случае открытия номинального счета)
5	Копия документа (документов), подтверждающего прохождение военной службы в составе действующей армии в период с 22 июня 1941 г. по 9 (11) мая 1945 г.
6	Копия документа (документов), подтверждающего (подтверждающих) отнесение заявителя к категории граждан, указанных в пункте 1.2.1 Регламента
7	Копия документа, подтверждающего полномочия представителя

(дата)

(подпись)

(фамилия, инициалы)

Принято "___"_________20__г. Регистрационный номер _____________

Подпись должностного лица управления

социальной защиты населения ____________________________________

                                 (линия отрыва)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

Гр._____________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

Исполняющий обязанности начальника отдела организации адресного предоставления льгот и субсидий

Е.А. Тарасенко