Приложение N 2. Заявление на предоставление ежемесячной денежной выплаты лицам, награжденным специальным дипломом и почетным знаком "Признательность"

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты на компенсацию расходов на
оплату жилых помещений и коммунальных
услуг семье, зарегистрированной на
территории Калужской области в качестве
многодетной и родителю (родителям)
многодетной семьи, зарегистрированной
на территории Калужской области в
качестве многодетной, награжденному
(награжденным) специальным дипломом и
почетным знаком "Признательность" ОСЗН
Кировской районной администрации

                                  В ОСЗН Кировской районной администрации

от _____________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:_______________________________________

                                      (вид документа, серия, номер,

                                               дата выдачи)

_________________________________________________________________________

                                (кем выдан)

адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания):_____________

_________________________________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

                                 Заявление

          на предоставление ежемесячной денежной выплаты лицам,

  награжденным специальным дипломом и почетным знаком "Признательность"

     Прошу  предоставить  мне ежемесячную денежную выплату на компенсацию

расходов  на оплату жилых помещений и коммунальных услуг, предусмотренную

Законом  Калужской  области  от  05.05.2000 N 8-ОЗ "О статусе многодетной

семьи  в  Калужской  области  и мерах ее социальной поддержки", как лицу,

награжденному специальным дипломом и почетным знаком "Признательность".

     Денежные средства прошу перечислять на банковский счет, в отделение

                           (ненужное зачеркнуть)

связи:___________________________________________________________________

         (номер отделения связи, наименование кредитной организации,

                                  номер счета)

     Обязуюсь  сообщить  в  ОСЗН Кировской районной администрации о своем

переезде  на новое место жительства (пребывания) в течение 15 дней со дня

наступления указанного обстоятельства.

     Об  ответственности за представление документов с заведомо неверными

сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих  на  право получения ежемесячной

денежной выплаты, предупрежден(-а).

_____________________/_________________________ "__"__________ 20___ г.

  (подпись заявителя)          (Ф.И.О.)                 (дата)

_____________________/_________________________ "__"__________ 20___ г.

(подпись специалиста,    (расшифровка подписи)          (дата)

 принявшего заявление)