Приложение N 1. Заявление на предоставление ежемесячной денежной выплаты семье, зарегистрированной на территории Калужской области в качестве многодетной

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной
выплаты на компенсацию расходов на
оплату жилых помещений и коммунальных
услуг семье, зарегистрированной на
территории Калужской области в качестве
многодетной и родителю (родителям)
многодетной семьи, зарегистрированной
на территории Калужской области в
качестве многодетной, награжденному
(награжденным) специальным дипломом и
почетным знаком "Признательность" ОСЗН
Кировской районной администрации

                                  В ОСЗН Кировской районной администрации

от _____________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность:_______________________________________

                                       (вид документа, серия, номер,

                                                дата выдачи)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                               (кем выдан)

адрес регистрации по месту жительства (по месту пребывания):_____________

_________________________________________________________________________

номер телефона __________________________________________________________

                                Заявление

         на предоставление ежемесячной денежной выплаты семье,

          зарегистрированной на территории Калужской области

                         в качестве многодетной

     Прошу  предоставить  моей  семье  ежемесячную  денежную  выплату  на

компенсацию  расходов  на  оплату  жилых  помещений и коммунальных услуг,

предусмотренную   Законом  Калужской  области  от  05.05.2000  N 8-ОЗ  "О

статусе  многодетной  семьи  в  Калужской  области  и мерах ее социальной

поддержки",    как  семье,  зарегистрированной  на  территории  Калужской

области в качестве многодетной.

N п/п	Фамилия, имя, отчество членов многодетной семьи, зарегистрированных по месту жительства (пребывания) совместно с заявителем	Дата рождения	Отношение к заявителю	Документ, удостоверяющий личность
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Денежные средства прошу перечислять на банковский счет, в отделение

                            (ненужное зачеркнуть)

связи ___________________________________________________________________

         (номер отделения связи, наименование кредитной организации,

                                 номер счета)

     Обязуюсь  в  течение  15  дней со дня наступления событий сообщить в

ОСЗН  Кировской  районной  администрации  об  утрате  моей семьей статуса

многодетной либо о переезде на новое место жительства (пребывания).

     Об  ответственности за представление документов с заведомо неверными

сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих  на  право получения ежемесячной

денежной выплаты, предупрежден(-а).

"__"____________ 20__ г.                          _______________________

   (дата обращения)                                  (подпись заявителя)

_____________________________________    ________________________________

  (подпись специалиста, принявшего                  (фамилия)

               заявление)