Приложение 1. Заявление частной медицинской организации на предоставление субсидии согласно постановлению Правительства Нижегородской области от 7 июля 2020 г. N 565

Приложение 1
к приказу
министерства здравоохранения
Нижегородской области
от 16 июля 2020 г. N 315-647/20П/од

Заявление
____________________________________________________________
(наименование частной медицинской организации)
на предоставление субсидии согласно постановлению Правительства Нижегородской области от 8 июля 2020 г. N 573 за ___________________ 2020 г.
(месяц)

N п/п

Наименование медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция

НИН организации

Форма собственности частная форма собственности - 3

Наименование подразделения медицинской организации, в котором медицинским работникам установлена стимулирующая выплата

Дата формирования структурного подразделения

Дата начала оказания медицинскими работниками медицинской помощи гражданам, у которых выявлена новая коронавирусная инфекция, и медицинским работникам из групп риска заражения новой коронавирусной инфекцией в подразделении

Условное ID каждого работника (для одного физического лица используется 1 уникальный номер) в формате xx-yvy-zzzz, где xx - регион, yyy - номер медицинской организации, zzzz - номер медицинского работника

Объем занятой ставки, ед.

Категория медицинского персонала

Наименование должности медицинского работника и соответствии с Приказом Минздрава России от 20.12.2012 N 1183н работающего в подразделении

Размер выплаты стимулирующего характера, установленной медицинскому работнику в соответствии с постановлением ПРФ N 415 (процент к доходу от трудовой деятельности за 9 месяцев 2019 года <**>, исходя из занимаемой работником должности, руб.

Доля отрабо