Приложение. Заявление выпускника о выплате денежного поощрения

Приложение
к Порядку
выплаты денежного поощрения
выпускникам общеобразовательных
учреждений Селивановского района,
награжденных медалью
"За особые успехи в учении"

                             Директору __________________________________

                             ____________________________________________

                             от _________________________________________

                             Адрес проживания: __________________________

                             ____________________________________________

                             (индекс, район, город, улица, дом, квартира)

                             контактный телефон: ________________________

                             ____________________________________________

                                    (домашний, с указанием кода

                                           города, мобильный)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выплатить  денежное  поощрение  за  особые  успехи в учении в

размере 3000 (три тысячи) рублей с учетом НДФЛ.

     Денежные средства перечислить на лицевой счет N ___________________,

открытый в кредитном учреждении _________________________________________

                                    (наименование населенного пункта)

БИК ____________________________________________________________________;

ИНН ____________________________________________________________________;

кор/счет _______________________________________________________________;

расч/счет ______________________________________________________________.

Дата "______"   _________________  ____ г.

Подпись (_________________________)