Приложение 1. Заявление о предоставлении путевки

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление путевок детям в
организации отдыха в дневных
и загородных лагерях"

                                                                    ФОРМА

                                       Директору

                                       __________________________________

                                            (наименование учреждения)

                                       __________________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                       проживающего по адресу: __________

                                       улица ____________________________

                                       дом _________ кв. ________________

                                       телефон __________________________

                                       е-mail: __________________________

                                       место работы _____________________

                                       __________________________________

                                       паспорт серия ________ N _________

                                       кем выдан ________________________

                                       дата выдачи

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить путевку в загородный оздоровительный лагерь (ЗОЛ)

"____________________________________________________" / лагерь с дневным

пребыванием (ЛДП) _________________________________ на период ___________

_____________________________________ (смена _____)

моему ребенку _________________________________________ _________________

                        .(фамилия, имя)      (число, месяц, год рождения)

обучающемуся ____________________________________________________________

                           .(наименование ОУ, класс/группа)

     В  случае  отказа  в  предоставлении  путевки  в  приоритетный ЗОЛ в

указанный  период  (по причине отсутствия свободных мест) даю согласие на

внесение изменений в электронное заявление:

2. ЗОЛ "______________________________________", смена (ы) ______________

3. ЗОЛ "______________________________________", смена (ы) ______________

- согласен на получение путевки в любой другой ЗОЛ на любую смену

- отказываюсь от получения путевки в любой другой ЗОЛ на любую смену

                          (выбрать нужное)

     Сообщаю следующие сведения:

Ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей	НЕТ	ДА	прилагается ксерокопия решения органа опеки и попечительства об установлении опеки и попечительства или договора о передаче ребенка на воспитание в приемную семью
Ребенок является получателем пенсии по случаю потери кормильца	НЕТ	ДА	прилагается справка из отделения Пенсионного фонда о назначении пенсии или ксерокопия пенсионного удостоверения
Ребенок-инвалид	НЕТ	ДА	прилагается справка, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, выписка из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, справка медицинской организации
Ребенок из многодетной семьи	НЕТ	ДА	прилагается ксерокопия удостоверения многодетной семьи
Ребенок из семьи, совокупный доход которой ниже прожиточного минимума, установленного в Свердловской области	НЕТ	ДА	отметка о назначении социального пособия
Ребенок, вернувшийся из воспитательной колонии и специального учреждения закрытого типа	НЕТ	ДА	справка установленной формы

имею   право   на   внеочередное / первоочередное   (нужное  подчеркнуть)

получение путевки, что подтверждаю документом:

- справка с места работы (службы) родителя (законного представителя)	НЕТ	ДА	- для детей сотрудников полиции, детей, находящихся (находившихся) на иждивении; - для детей сотрудников, имеющих специальные звания и проходящих службу в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ и таможенных органах Российской Федерации; - для детей военнослужащих по месту жительства их семей; - для детей сотрудников Следственного комитета; - для детей прокуроров; - для детей судей
- справка, выдаваемая федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, выписка из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом, справка медицинской организации	НЕТ	ДА	- для детей - инвалидов; - для детей, один из родителей которых является инвалидом; - для ВИЧ-инфицированных детей
- справка и свидетельство о смерти	НЕТ	ДА	- для детей, сотрудника полиции, погибшего (умершего) вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, детей, находящихся (находившихся) на иждивении; - для детей сотрудника полиции, умершего вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы в полиции, детей, находящихся (находившихся) на иждивении
- справка и свидетельство о смерти	НЕТ	ДА	- для детей, гражданина Российской Федерации, уволенного со службы в полиции вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей и исключивших возможность дальнейшего прохождения службы в полиции, детей, находящихся (находившихся) на иждивении
- справка и свидетельство о смерти	НЕТ	ДА	- для детей, гражданина Российской Федерации, умершего в течение одного года после увольнения со службы в полиции вследствие увечья или иного повреждения здоровья, полученных в связи с выполнением служебных обязанностей, либо вследствие заболевания, полученного в период прохождения службы, исключивших возможность дальнейшего прохождения службы в полиции, детей, находящихся (находившихся) на иждивении

При  отсутствии  путевки на условиях оплаты из средств бюджета в пределах

100%  средней  стоимости  (для лиц, имеющих право на получение путевки по

льготной цене):

согласен на получение путевки на условиях оплаты из средств бюджета в пределах 80%средней стоимости	да	нет
согласен на получение путевки на условиях оплаты полной стоимости	да	нет
отказываюсь от получения путевки	да	нет

     Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" даю свое согласие на обработку моих и моего ребенка

персональных  данных,  указанных  в заявлении и прилагаемых документах, а

также  их  передачу  в  электронной  форме по открытым каналам связи сети

Интернет  в  государственные и муниципальные органы использование в целях

предоставления        муниципальной    услуги    согласно    действующему

законодательству  в  течение  1  года  со дня подачи заявления. Настоящее

согласие  может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты

подачи мной заявления об отзыве.

"_____" __________________ 20_______ г.

        дата подачи заявления

_________________________     ____________________________________

      подпись                          ФИО (полностью)

     К заявлению прилагаются:

     - копия свидетельства о рождении ребенка,

     - копия паспорта ребенка,

     -  копия  паспорта  или  иного  документа,  удостоверяющего личность

родителя (законного представителя),

     -  копия  документа,  подтверждающего  право на получение путевки на

условиях  оплаты  из  средств  бюджета  в пределах 100% средней стоимости

(нужное подчеркнуть),

     -    копия   документа,  подтверждающего  право  на  внеочередное  /

первоочередное (нужное подчеркнуть) получение путевки.