Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке помещения в многоквартирном доме

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений и выдача документов
о согласовании переустройства и (или)
перепланировки помещения
в многоквартирном доме"

                                от ______________________________________

                                          (фамилия, имя, отчество)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                проживающего (ей) по адресу:_____________

                                _________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о переустройстве и (или) перепланировке помещения в

                         многоквартирном доме.

     Прошу разрешить ____________________________________________________

                      (переустройство, перепланировку, переустройство и

                              перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                           (права собственности, договора

                                                       найма,

________________________________________________________________________,

                   договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации)  переустройства  и

(или) перепланировки помещения в многоквартирном доме.

Место нахождения помещения в многоквартирном доме:_______________________

                                                    (указывается полный

                                                       адрес: субъект

                                                         Российской

                                                          Федерации,

_________________________________________________________________________

   муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

                    квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) помещения в многоквартирном доме:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "__"_________ 200_г.

по "__"__________ 200_г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________________

по _____________________ часов в ___________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ;

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя помещения

в многоквартирном доме по договору

социального найма от "___"________________ _____ г. N __________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность наименование, серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись*	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)_______________________________________________________________________

      (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                          переустраиваемое и (или)

_____________________________________________________ на ________ листах;

    перепланируемое жилое помещение (с отметкой:

    подлинник или нотариально заверенная копия))

     2)    проект    (проектная   документация)  переустройства  и  (или)

перепланировки помещения в многоквартирном доме на __________ листах;

     3)  технический  паспорт  переустраиваемого и (или) перепланируемого

помещения в многоквартирном доме на ___________ листах;

     4)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи  нанимателя  на  переустройство  и (или) перепланировку помещения в

многоквартирном доме, на листах (при необходимости);

     5) иные документы:__________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление:

"__"________ 200__ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"________ 200__ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"________ 200__ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"__"________ 200__ г. ___________________ _______________________________

     (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

     *  Подписи  ставятся  в  присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.