Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и осуществление ежемесячной
денежной выплаты на ребенка в возрасте
от 3 до 7 лет включительно"

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте

                       от 3 до 7 лет включительно

                               В ОСЗН администрации муниципального района

                               "Дзержинский район" ______________________

                                          (орган, организация)

                               от _______________________________________

                                                 (ф.и.о.)

     Прошу   предоставить  ежемесячную  денежную  выплату  на  ребенка  в

возрасте  от  3  до  7  лет включительно (далее - ежемесячная выплата) на

следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка	Число, месяц и год рождения	Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись)
1
2
3

     Сведения о составе семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	СНИЛС	Степень родства <1>	Документ, удостоверяющий личность	Дата и место рождения	Гражданство	Место жительства (по паспорту и по месту пребывания)	Сведения об иных доходах <2>	Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга
1 <3>
2
3

/\

\/ Ежемесячную выплату прошу выплачивать через кредитную организацию:

Наименование кредитной организации
БИК кредитной организации
ИНН кредитной организации
КПП кредитной организации
Номер счета заявителя

Или:

/\

\/ Ежемесячную выплату прошу выплачивать через почтовое отделение:

Адрес получателя
Номер почтового отделения

Мне  известно   о   необходимости   ежегодного  предоставления  заявления

для продления выплаты ежемесячного пособия на ребенка.

     С  порядком  назначения  и выплаты ежемесячного пособия на ребенка ,

порядком  учета  и  исчисления  величины  среднедушевого  дохода, дающего

право   на  получение  ежемесячного  пособия  на   ребенка,   ознакомлена

(ознакомлен), правильность указанных сведений подтверждаю.

     Обязуюсь  сообщить  в орган социальной защиты населения в 3-месячный

срок  об  изменениях  дохода,  влияющего  на право получения ежемесячного

пособия  на  ребенка,  а  также извещать  в  течение месяца о наступлении

обстоятельств,  влекущих  изменения  размера  пособия,  прекращении  либо

продолжения его выплаты, в т.ч.:

- помещение детей на полное государственное обеспечение;

- лишении родительских прав;

- получение пособия другим родителем;

- усыновление (удочерение) ребенка, установление отцовства;

- перемена фамилии получателя пособия;

- объявление детей в возрасте до 18 лет полностью дееспособными;

-  предоставленные   справки   из   общеобразовательного   учреждения  на

ребенка старше 16 лет, и прочих обстоятельствах.

- изменение дохода и состава семьи;

-  выезд  на  постоянное   место   жительства   за   пределы   Российской

Федерации;

- установление инвалидности;

- нахождение отца ребенка в розыске;

- призыве отца ребенка на военную службу

     В  случае выявления сведений, влияющих на право получения пособия на

ребенка  и  (или)  его размер, обязуюсь восстановить незаконно выплаченые

мне средства.

     Даю  свое  согласие отделу социальной защиты населения администрации

МР    "Дзержинский    район",   расположенному  по  адресу:  г. Кондрово,

ул. Проспект    Труда,    д. 5а,   на  обработку  (сбор,  систематизацию,

накопление,  хранение,  уточнение (обновление, изменение), использование,

распространение  (передачу),  обезличивание,  блокировку  и  уничтожение)

моих  персональных  данных и данных членов моей семьи с целью определения

положенных  мне  мер социальной поддержки и перечисления денежных средств

в указанную мной кредитную организацию или отделение связи.

     Срок  обработки  моих  персональных  данных  истекает одновременно с

окончанием    действия    правоустанавливающих    документов,  являющихся

основанием для получения мер социальной поддержки.

     Данное   согласие  может  быть  мной  отозвано  в  любой  момент  по

соглашению сторон.

     Подтверждаю,  что  ознакомлен  (а) с положениями Федерального закона

от  27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

Дата "__"_________________ 20__ г. Подпись заявителя

--------------------------------

     <1>  Указывается  одна  из  следующих  категорий: мать, отец, супруг

(супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.

     <2>  Указываются  вид  и  размер  доходов,  сведения  о  которых  не

предусмотрены  примерным  перечнем документов (сведений), необходимых для

назначения      ежемесячной    выплаты,    утвержденным    постановлением

Правительства   Российской  Федерации  от  31  марта  2020 г.  N 384  "Об

утверждении  основных  требований  к  порядку  назначения и осуществления

ежемесячной  денежной  выплаты  на  ребенка  в  возрасте  от  3  до 7 лет

включительно,  примерного  перечня документов (сведений), необходимых для

назначения  указанной ежемесячной выплаты, и типовой формы заявления о ее

назначении".

     <3> В пункте 1 указываются сведения о заявителе.