Приложение N 4. Акт обследования помещения (многоквартирного дома)

Приложение N 4
к постановлению
администрации района
от 21 июля 2020 г. N 688

                                   Акт

           обследования помещения (многоквартирного дома)

N______                                        __________________________

                                                         (дата)

_________________________________________________________________________

   (месторасположение помещения (многоквартирного дома), в том числе

     наименования населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

     Межведомственная комиссия, назначенная _____________________________

_________________________________________________________________________

              (кем назначена, наименование федерального органа

________________________________________________________________________,

 исполнительной власти, органа исполнительной власти субъекта Российской

     Федерации, органа местного самоуправления, дата, номер решения

                               о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                         (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ______

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения (многоквартирного дома) по заявлению

_________________________________________________________________________

                   (реквизиты заявителя: Ф.И.О. и адрес -

_________________________________________________________________________

 для физического лица, наименование организации и занимаемая должность -

                          для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения (многоквартирного дома)

_________________________________________________________________________

                  (адрес, принадлежность помещения,

________________________________________________________________________.

             кадастровый номер, год ввода в эксплуатацию)

     Краткое  описание  состояния  жилого помещения, несущих строительных

конструкций,  инженерных  систем  здания,  оборудования  и  механизмов  и

прилегающей к зданию территории _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Оценка  результатов проведенного инструментального контроля и других

видов контроля и исследований ___________________________________________

________________________________________________________________________.

    (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие

                       фактические значения получены)

     Рекомендации  межведомственной комиссии и предлагаемые меры, которые

необходимо  принять  для обеспечения безопасности или создания нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Заключение межведомственной   комиссии по результатам   обследования

помещения _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Приложение к акту:

     а) результаты инструментального контроля;

     б) результаты лабораторных испытаний;

     в) результаты исследований;

     г) заключения экспертов специализированных организаций;

     д)        другие      материалы    по    решению    межведомственной

комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

__________________   ____________________________________________________

    (подпись)                            (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

__________________   ____________________________________________________

    (подпись)                            (Ф.И.О.)

__________________   ____________________________________________________

    (подпись)                            (Ф.И.О.)

__________________   ____________________________________________________

    (подпись)                            (Ф.И.О.)

__________________   ____________________________________________________

    (подпись)                            (Ф.И.О.)