Приложение N 9. Акт проверки исполнения предписания об устранении замечаний от выявленных в ходе оценки уровня содержания автомобильных дорог за отчетный период

Приложение N 9

к Порядку (п. 23)

Акт
проверки исполнения предписания об устранении замечаний
от "__" __________ 20__ г. N _____, выявленных в ходе оценки уровня содержания автомобильных дорог за отчетный период
с "__" __________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

"__" __________ 20__

N ______ <*>

Комиссия в составе:

Представитель

Заказчика ____________________________________________

Представитель

Исполнителя ____________________________________________

провели совместный осмотр километров, отмеченных в предписании при приемке выполненных работ по содержанию участка автомобильной дороги

_____________________________________________________

                  (наименование автомобильной дороги)

км ___ + ___ - км ___ + ___ (государственный контракт от "__" _______ 20__ г. N _______)

По результатам комиссионного осмотра установлено следующее:

Таблица 1

N п/п	Перечень километров, с отмеченными нарушениями (дефекты, замечания)	Наименование нарушения (дефекта, замечания)	Группа дефектов	Фактическое исполнение, устранено/не устранено	Примечание
1	2	3	4	5	6

Результат: нарушения (дефекты, замечания), отмеченные в предписании, устранены в установленные сроки ____________________

                           в полном объеме/частично/не устранены.

Решение: с целью определения оценки уровня содержания участка автомобильной дороги _______________________________________

                          (наименование автомобильной дороги)

км ___ + ___ - ___ км ___ + ___ (государственный контракт от "__" _____ 20__ г. N ____)

исключить из промежуточной ведомости от "__" ______ 20__ г. N ___ следующие километры: _______________________________________

                              в полном объеме/частично

Предписание считать исполненным/неисполненным

                          (ненужное зачеркнуть)

К Подрядчику применить/не применить санкции в соответствии с

                 (ненужное зачеркнуть)

условиями заключенного Государственного контракта и действующим законодательством Российской Федерации.

Представитель Заказчика _____________________/____________/

                             (должность) (подпись)   (Ф.И.О.)

Представитель Подрядчика ____________________/___________/

                              (должность) (подпись)  (Ф.И.О.)

-------------------------------

<*> Акту присваивается номер предписания, по которому производится комиссионный осмотр.