Приложение 1

Приложение 1
к Порядку назначения и выплаты
компенсации расходов на оплату
жилого помещения и коммунальных
услуг отдельным категориям граждан

                                     В Главное управление социальной

                                             защиты населения

                                  ___________________________ округа

                                   _________________________________

                                    (инициалы, фамилия руководителя)

                                   _________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   домашний адрес: _________________

                                   _________________________________

                                   телефон: ________________________

Заявление

			Прошу рассмотреть вопрос о назначении мне:
			компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг;
			компенсации расходов на уплату взносов на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирных домах, расположенных на территории Самарской области.

Совместно со мной зарегистрированных нет* _________________________.

                                             (подпись заявителя)

Совместно со мной зарегистрированы __ человек (а)* ________________.

                                                 (подпись заявителя)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, серия и номер, кем выдан, дата выдачи)	Категория

Выплату прошу производить (ненужное зачеркнуть):

по месту получения пенсии __________________________________________.

                              (отделение связи)

на указанный счет __________________________________________________.

                  (наименование кредитной организации, номер счета)

С условиями  выплаты компенсации расходов на оплату жилого помещения

и коммунальных  услуг  (компенсации  расходов  на  уплату взносов на

капитальный  ремонт   общего   имущества  в  многоквартирных  домах,

расположенных на территории Самарской области) ознакомлен (а).

В  случае   изменения  сведений,  указанных  в  представляемых  мною

документах,  обязуюсь  своевременно   информировать   уполномоченное

учреждение.

К заявлению прилагаю документы:

1. ________________________________________________________________.

2. ________________________________________________________________.

3. ________________________________________________________________.

"_____" ________________ г.________________________________________.

                                    (подпись заявителя)

Заявление принято

"______" _____________ г. ___________________ ______________________

                           (подпись лица,      (расшифровка подписи)

                        принявшего документы)

* Одно из полей обязательно к заполнению.