Приложение 1

Приложение 1
к Порядку назначения и выплаты
компенсации расходов на оплату
жилого помещения и коммунальных
услуг отдельным категориям граждан

                                     В Главное управление социальной

                                             защиты населения

                                  ___________________________ округа

                                   _________________________________

                                    (инициалы, фамилия руководителя)

                                   _________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                   домашний адрес: _________________

                                   _________________________________

                                   телефон: ________________________

Заявление

			Прошу рассмотреть вопрос о назначении мне:
			компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг;
			компенсации расходов на уплату взносов на капитальный ремонт общего имущества в многоквартирных домах, расположенных на территории Самарской области.

Совместно со мной зарегистрированных нет* _________________________.

                                             (подпись заявителя)

Совместно со мной зарегистрированы __ человек (а)* ________________.

                                                 (подпись заявителя)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Степень родства	Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид документа, серия и номер, кем выдан, дата выдачи)	Категория

Выплату прошу производить (ненужное зачеркнуть):

по месту получения пенсии __________________________________________.

                              (отделение связи)

на указанный счет __________________________________________________.

                  (наименование кредитной организации, номер счета)

С условиями  выплаты компенсации расходов на оплату жилого помещения

и коммунальных  у