Приложение N 3. Подписной лист Выборы депутатов Государственного Совета Республики Коми VII созыва по Магистральному избирательному округу N 3

Приложение N 3
Утвержден
постановлением Избирательной
комиссии Республики Коми
от 11 июня 2020 года N 134/656-6

Образец

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов Государственного Совета Республики Коми VII созыва
"__" __________________ года
(дата голосования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем

_________________________________________________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием наименования избирательного объединения)

кандидата в депутаты по Магистральному избирательному округу N 3 гражданина Российской Федерации

________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

родившегося _______________, работающего _______________________________,

            (дата рождения)

_________________________________________________________________________

   (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат

   является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной

  основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего

                     представительного органа)

проживающего

________________________________________________________________________.

(наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Кандидат

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N ______________

Примечание. Если у кандидата, данные которого указываются в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после сведений о месте жительства кандидата или после сведений о судимости кандидата. Подписной лист изготавливается для заполнения только с одной стороны и должен содержать пять строк для проставления подписей избирателей.

Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

Адрес места жительства может не содержать каких-либо из указанных в подпункте 5 статьи 2 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации" реквизитов (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры) в случае, если это не препятствует его однозначному восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.