Приложение N 1. Заявка юридического лица/индивидуального предпринимателя на предоставление гранта

Приложение N 1
к Положению о предоставлении
грантов в форме субсидий
начинающим субъектам
малого предпринимательства
на территории Саргатского
муниципального района
Омской области

                                Заявка

            юридического лица/индивидуального предпринимателя

                        на предоставление гранта

1.	Наименование (полное и сокращенное) юридического лица - претендента на участие в конкурсе
2.	Ф.И.О., должность руководителя или иного лица, (с указанием реквизитов документа, подтверждающего полномочия)
3.	Реквизиты свидетельства о внесении записи о создании юридического лица/регистрации в качестве индивидуального предпринимателя в Единый государственный реестр юридических лиц/ Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (серия и номер, дата выдачи свидетельства, ОГРН/ОГРНИП)
4.	Юридический адрес
5.	Фактический адрес
6.	Виды деятельности (согласно выписке из ЕГРЮЛ/ЕГРИП, с указанием кодов ОКВЭД)
7.	Краткое описание вида деятельности, относящегося к реализации представляемого на конкурс проекта
8.	Место реализации представленного на конкурс проекта
9.	Контактные данные (номера телефонов (в том числе, телефон главного бухгалтера), номер факса, адрес электронной почты)
10.	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)
11.	Банковские реквизиты (ИНН/КПП, наименование банка, корреспондентский счет банка, БИК, N расчетного счета)

     Заявитель    подтверждает,  что  по  состоянию  на  ________________

соответствует установленным требованиям, а именно:

     -  у  участника  отсутствует  неисполненная  обязанность  по  уплате

налогов,    сборов,    страховых   взносов,  пеней,  штрафов,  процентов,

подлежащих    уплате    в  соответствии  с  законодательством  Российской

Федерации о налогах и сборах;

     -  у  участника отсутствует просроченная задолженность по возврату в

бюджет   Саргатского  муниципального  района  Омской  области,  субсидий,

бюджетных  инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными

муниципальными    правовыми    актами,    а    также   иной  просроченной

(неурегулированной)    задолженности  по  денежным  обязательствам  перед

муниципальным образованием Саргатский муниципальный район Омской области;

     -  участник  юридическое  лицо не находится в процессе реорганизации

(за  исключением реорганизации в форме присоединения к юридическому лицу,

являющемуся  участником отбора, другого юридического лица), ликвидации, в

отношении    их    не  введена  процедура  банкротства,  деятельность  не

приостановлена  в  порядке,  предусмотренном законодательством Российской

Федерации,  а  индивидуальные предприниматели не прекратил деятельность в

качестве индивидуального предпринимателя;

     -    в  реестре  дисквалифицированных  лиц  отсутствуют  сведения  о

дисквалифицированных  руководителе, членах коллегиального исполнительного

органа,  лице,  исполняющем  функции единоличного исполнительного органа,

или  главном бухгалтере, являющегося юридическим лицом, об индивидуальном

предпринимателе  и  о  физическом  лице  -  производителе товаров, работ,

услуг;

     -  участник  не  является  иностранным  юридическим  лицом,  а также

российским  юридическим  лицом, в уставном (складочном) капитале которого

доля  участия  иностранных  юридических  лиц,  местом регистрации которых

является    государство    или   территория,  включенные  в  утверждаемый

Министерством    финансов  Российской  Федерации  перечень  государств  и

территорий,  предоставляющих  льготный  налоговый режим налогообложения и

(или)  не  предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при

проведении    финансовых  операций  (офшорные  зоны)  в  отношении  таких

юридических лиц, в совокупности превышает 50 процентов;

     -    участник    не    получает   средства  из  бюджета  Саргатского

муниципального    района    Омской    области   в  соответствии  с  иными

муниципальными      правовыми      актами     на     цели,      указанные

в подпункте 1 пункта 1.2. настоящего Положения.

     Достоверность представленной информации в составе заявки, гарантирую

     Даю        согласие        на        публикацию    (размещение)    в

информационно-телекоммуникационной    сети    "Интернет"   информации  об

участнике,    о    подаваемой    заявке,  иной  информации,  связанной  с

соответствующим отбором.

     Мне  разъяснено,  что  предоставление недостоверных сведений и (или)

документов  влечет за собой отказ в предоставлении грантовой поддержки на

любом этапе отбора или на стадии реализации проекта.

___________________   __________________   ______________________________

    (должность)             (подпись)                   (Ф.И.О.)

"__"__________20_______ г.    М.П.

     Согласие на обработку персональных данных:

     Я, ________________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)

в  соответствии  с  Федеральным  законом   "О  персональных  данных"  даю

Администрации    Саргатского    муниципального   района  Омской  области,

находящемуся    по    адресу:  Омская  область,  Саргатский  район,  р.п.

Саргатское,    ул. Октябрьская,    д  38Б,  согласие  на  обработку  моих

персональных   данных,  то  есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение.

"__"__________20_______ года

_________________________

        (подпись)