Приложение N 3. Акт проверки использования и сохранности жилого помещения, нанимателем или членом семьи нанимателя по договору социального найма либо собственником которого является ребенок-сирота и ребенок, оставшийся без попечения родителей, санитарного и технического состояния такого жилого помещения, а также распоряжения им

Приложение N 3
к Порядку осуществления контроля
за использованием и сохранностью
жилых помещений, нанимателями
или членами семей нанимателей
по договорам социального найма
либо собственниками которых являются
дети-сироты и дети, оставшиеся без
попечения родителей, за обеспечением
надлежащего санитарного и технического
состояния жилых помещений, а также
осуществления контроля за распоряжением ими

Форма

Акт
проверки использования и сохранности жилого помещения, нанимателем или членом семьи нанимателя по договору социального найма либо собственником которого является ребенок-сирота и ребенок, оставшийся без попечения родителей, санитарного и технического состояния такого жилого помещения, а также распоряжения им

________________________              _________ _______________ 20 ___ г.

(место составления акта)                   (дата составления акта)

Дата проверки ____ ________ 20 ____ г.

Комиссией в составе:

1. ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________

                         должность и место работы)

2. ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________

                        должность и место работы)

3. ______________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

_________________________________________________________________________

                        должность и место работы)

на основании ____________________________________________________________

             (реквизиты правового акта органа опеки и попечительства о

                              проведении проверки)

проведена плановая/внеплановая (нужное подчеркнуть) проверка

использования и сохранности жилого помещения, распоряжения им,

санитарного и технического состояния такого жилого помещения,

расположенного по адресу:

_________________________________________________________________________

                             (адрес полностью)

________________________________________________________________________,

   нанимателем/членом семьи нанимателя по договорам социального найма/

           собственником которого является (нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ребенка-сироты и

    ребенка, оставшегося без попечения родителей, дата рождения)

на основании ____________________________________________________________

                  (реквизиты договора социального найма (ордера),

_________________________________________________________________________

    правоустанавливающего документа: договора купли-продажи, мены,

________________________________________________________________________,

дарения, передачи жилого помещения в собственность, свидетельства о праве

                      на наследство и др.)

законным представителем которого является _______________________________

                                        (полное наименование организации,

_________________________________________________________________________

        органа опеки и попечительства, фамилия, имя, отчество

_________________________________________________________________________

   (последнее - при наличии) опекуна (попечителя), приемного родителя)

Проверка проведена в присутствии:

_________________________________________________________________________

              (фамилии, инициалы лиц, проживающих,

_________________________________________________________________________

    зарегистрированных в жилом помещении на день проведения проверки)

Несовершеннолетний зарегистрирован по месту пребывания/жительства по

адресу: _________________________________________________________________

                              (адрес полностью)

________________________________________________________________________,

Характеристика жилого помещения:

I. Техническая характеристика жилого помещения:

_________________________________________________________________________

    (жилой дом, часть жилого дома, квартира, часть квартиры, комната;

_________________________________________________________________________

   материал, из которого сделан дом: кирпичный, панельный, деревянный;

_________________________________________________________________________

    состояние: удовлетворительное, ветхое, аварийное; комнаты сухие,

               светлые, проходные и прочее)

Жилое помещен не расположено на ______ этаже _____ - этажного дома, общая

площадь ____ кв. м, жилая площадь ____ кв. м, состоит из ________ комнат.

Благоустройство жилого помещения

_________________________________________________________________________

    (водопровод, канализация, тип отопления, газ, ванна, лифт, телефон и

                                   т.д.;

_________________________________________________________________________

         систематически ли производится текущий ремонт,

_________________________________________________________________________

   кем и когда был произведен последний ремонт жилого помещения, др.)

2. Санитарное и техническое состояние жилого помещения:

_________________________________________________________________________

         (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)

3. Сведения об оплате жилого помещения и коммунальных услуг (плате за холодную воду, горячую воду, электрическую энергию, тепловую энергию, газ, бытовой газ в баллонах, твердое топливо при наличии печного отопления, плате за отведение сточных вод, обращение с твердыми коммунальными отходами), о плате за телефон, о плате за наем, аренду (в случае если жилое помещение сдано в наем, аренду), о взносе на капитальный ремонт:

_________________________________________________________________________

    (дата последней оплаты, указать причину несвоевременной оплаты

_________________________________________________________________________

                         при наличии задолженности)

В жилом помещении проживают (зарегистрированы в установленном порядке и проживают фактически):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), год рождения	Род занятий	Родственные отношения	Дата, с которой проживает в жилом помещении	Регистрация по месту жительства или по месту пребывания, фактическое проживание
1	2	3	4	5	6

Дополнительные сведения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Выводы: _________________________________________________________________

          (указываются выводы о надлежащем/ненадлежащем использовании

________________________________________________________________________.

и сохранности жилого помещения, распоряжении им, надлежащем/ненадлежащем

санитарном и техническом состоянии жилого помещения, рекомендации членов

                                    комиссии)

Подписи членов комиссии:

___________________ _________

(фамилия, инициалы) (подпись)

___________________ _________

(фамилия, инициалы) (подпись)

___________________ _________

(фамилия, инициалы) (подпись)