Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Назначение ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату коммунальных услуг по обращению с твердыми коммунальными отходами (ТКО)"

Приложение N 1
к Административному регламенту

В Филиал ГКУ "Центр социальной поддержки населения" в ___________________________________ _____________________________________ От __________________________________ (Ф.И.О.) _____________________________________ Дата рождения ________________________ Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________ (вид документа, серия, номер) _____________________________________ _____________________________________ (кем, когда выдан, код подразделения) адрес места жительства: _______________ _____________________________________

Заявление N
о предоставлении государственной услуги
"Назначение ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату коммунальных услуг по обращению с твердыми коммунальными отходами (ТКО)"

1. Прошу назначить меру социальной поддержки "Назначение ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату коммунальных услуг по обращению с твердыми коммунальными отходами (ТКО)" в соответствии с Законом Оренбургской области от 31.10.2014 N 2575/733-V-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан, проживающих в Оренбургской области".

2. Документы, необходимые для предоставления государственной услуги, прилагаются.

Опись прилагаемых документов:

N п/п	Наименования документов	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

Прошу назначить и выплачивать ежемесячную денежную компенсацию на оплату коммунальных услуг по обращению с ТКО с __________ _______________ 201___ г. по категории "Дети войны" через:

- почтовое отделение ______________________________________________

- кредитное учреждение ___________________________________________

Обязуюсь информировать филиал учреждения об:

- изменении категории, дающей право на меры социальной поддержки;

- изменении регистрации по месту жительства (пребывания).

Излишне выплаченные по вине заявителя суммы ЕДК на оплату коммунальных услуг по обращению с ТКО (предоставление заведомо недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права) взыскивается в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю.

1. Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);

документа на бумажном носителе в МФЦ;

2. В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);

подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС ;

номер мобильного телефона в федеральном формате ;

e-mail _________________________________________ (если имеется);

дата окончания срока действия - ___.___.______________

3. Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получении результат услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС

(отметьте только один вариант)

___ ДА ___ НЕТ

ЗАЯВИТЕЛЬ
		(подпись заявителя)		(фамилия инициалы)
Документы принял: "___" ___________ 20___ г.
		(подпись специалиста)		(фамилия специалиста)

____________________________________________

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр.

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина

Я, __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан _______________________________________________________

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу ____________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку филиалу ГКУ "Центр социальной поддержки населения" в ____________________

_____________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных, персональных данных членов моей семьи (в случае если при предоставлении меры социальной поддержки используются персональные данные других членов семьи) и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах и в интересах моих родственников.

Согласие дается мною с целью предоставления государственной услуги "Назначение ежемесячной денежной компенсации расходов на оплату коммунальных услуг по обращению с ТКО" и распространяется на следующую информацию:

1. документ, удостоверяющий личность;

2. документ, подтверждающий право на меры социальной поддержки;

3. квитанцию, содержащую сведения о лицевом счете гражданина у поставщика коммунальной услуги по обращению с ТКО;

4. реквизиты счета, открытой в кредитной организации, на который следует перечислять денежные средства (для граждан, получающих ежемесячную денежную компенсацию через кредитные организации), представляются в произвольной форме,

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Даю свое согласие на передачу своих персональных данных в:

кредитную организацию ___________________________________;

почтовое отделение _______________________________________;

поставщикам ЖКУ ________________________________________,

а также участникам межведомственного взаимодействия в рамках предоставления данной государственной услуги (УМВД России).

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных _____________________________________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ______________________ и почтовый адрес

_____________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных _____________ "___" _______ 20___ г.